Aphallia: Rapport om tre tilfælde og litteraturgennemgang | RegTech

Diskussion

Aphallia eller agenesis phallus er en medfødt lidelse, der var blevet rapporteret færre end 100 tilfælde indtil 2010 på verdensplan (1, 8). Denne anomali opstår inden for 4 uger af den embryonale udvikling og ledsages af andre anomalier (1, 9). Årsagen hertil er forbundet med manglende dannelse af genital tuberkel eller udviklingshæmning af denne (6, 7). Genital tuberkel, embryonalt progenitor mesenkymalt væv hos manden og klitoris hos kvinden, dannes gennem vævsudknoppelse af mesenkymalt væv under genital ektoderm ved siden af cloacal membranen, hvor mesenkymal reproduktionsforstyrrelse resulterer i Aphallia (6, 7). Den forreste og kraniale mesoderm (cephalisk segment) fra urogenital sinus spiller sin rolle ved at udtrykke Bone Morphogenetic Protein 4 (BMP4)-faktoren i dannelsen af genital tuberkel og i sidste ende fallusdannelse. Medfødte anomalier ledsager brede defekter i blastogenesen under denne bestemte tidsgrænse (10).

Gerard-Blanluet rapporterede Aphallia med flere mesodermale funktionsnedsættelser i 2011. Dette barn blev født med lukket anus, dysplasi i begge nyrer, fuldstændig agenesi af højre lunge og ribben-segmentforstyrrelser (9). I 1999 udsendte Gripp en rapport om et tilfælde af Aphallia med analstenose, fallustetralogi og flere rygmarvsforstyrrelser såsom sacrum agenese og centralnervesystem (CNS) (11). Hos vores patienter er der også blevet rapporteret om renal hydronefrose, multikystisk nyre og kort sacrum. Nyfødte spædbørn med Aphallia har karyotype XY46. SRY-genet er den kønsbestemmende transkriptionsfaktor på Y-kromosomet. Dette genudtryk fører til udvikling af gonaderne til mandligt køn, og anti-mulleriansk hormon udskilles fra testiklernes Sertoli-celler under udvikling, således at det indre og ydre kønssystem er tilbøjeligt til at være af mandligt køn (10).

I tillæg til SRY-genet udvikles det ydre kønssystem som cauda fra septum, hvis udvikling grundlæggende afhænger af androgen (testosteron), og i lighed med andre septumorganer spiller epithel-mesenchymal interaktion den centrale rolle i deres udvikling (12). I 2011 introducerede Wang et tilfælde af Aphallia med 46 XY-kromosomisk karyotype, hvor PCR-testen ikke afslørede nogen azoospermiafaktor eller SRY-gen (5). Urorectal Septum Malformation Sequence (URSMS) er et sjældent syndrom, hvis patogene mekanisme ligger i dets defekt relateret til urorectal septum og cloacal segmentdeling og eller dets cloacal membranbinding. Cloacal membranen, der er tilbage, resulterer i unormal udvikling af perineumhuller og rektourethral fistel (13).

Dette syndrom er en mesodermal lidelse, der er rapporteret med adskillige anomalier, herunder anal stenose eller lukket anus, nyreledsdysplasi, lunge agenesi, phallus tetralogi, multi spinal lidelser som sacrum agenesi, ribben segmental og CNS lidelser (11). Ud over disse lidelser er der også rapporteret om afallia i nogle tilfælde (9, 14). Urorectal septum opdeler cloacalområdet i to helt adskilte dele af urogenital sinus og anorektalkanal. Hvis urorektale septum caudale segment ikke udvikler sig fuldstændigt, fører det til rectourethrale fistler. Hos mænd danner denne binding normalt rectourethrale fistler (8). Aphallia med rectourethral fistel er blevet rapporteret af flertallet af forfattere. I alle tre nævnte tilfælde er Aphallia med rectourethral fistel blevet rapporteret. Udbruddet af udvikling af urorectal septum er 1 pr. 5000 fødsler (10).

I patienter med Aphallia passerer urinen normalt fra den forreste del af rectum. Denne anomali ledsages normalt af anteposed anus, vesicoureteral refluks og andre lidelser (8). Ved undersøgelse af 50 patienter klassificerede Skoog og Belman phallus agenese i tre typer som præfictrisk, postfictrisk og urethral atresi med hensyn til urethral åbningsposition (15). På grund af flere lidelser dør mange patienter få dage efter fødslen. Dette ses på et højere niveau, når urethralåbningen er i højere dele af endetarmen (12). I vores rapport døde det barn, hvis fistel åbnede sig til endetarmen, efter 7 dage efter fødslen. Indtil videre er der rapporteret om forskellige lidelser sammen med Aphallia. Således at 54 % af tilfældene ledsagede genitourinær anomali som nyreagens eller cystisk nyre, hestesko-nyre, urinreflux og prostatagens. Af de andre anomalier kan vi pege på seksuelle og neurologiske lidelser, ringformet pancreas, klumpfod eller hjerteproblemer (4)

Aphallia er blevet rapporteret blandt diabetiske mødre (4, 11). Men urogenitale systemabnormaliteter er mere udbredt blandt kontrollerede diabetiske mødre (11). Hos størstedelen af de patienter, der lider af Aphallia, medfører nyre agenesi og urinveje fatal oligohydraminos og efterfølgende pulmonal hyperplasi (10). Benedetto et al rapporterede et tilfælde af Aphallia hos monoamniotiske tvillinger med pung og to normale gonader og uden blære, urinveje eller nyrer(11). Kloakale anomalier er også relateret til anorektal segmentanomalier, der er rapporteret hos monoamniotiske tvillinger (14). Lavt fostervolumen blev set hos spædbørn med lungeudviklingsanomali (10, 14).

I et af de foreliggende rapporterede tilfælde havde moderen foretaget en abort og brugte graviditetssuppositorier. Måske spiller progesteron en rolle i denne anomali under svangerskabet en yderligere undersøgelse. Hos en af de henviste patienter er ud over hjerte-, nyre- og skeletproblemer hepatomegali og nedfaldne ører de almindelige symptomer på denne sygdom, som hidtil ikke er nævnt i artikler. Også om det tredje rapporterede tilfælde blev bifid scrotum ikke observeret og er endnu ikke blevet påpeget. Som differentialdiagnose bør Aphallia adskilles fra anomalier som f.eks. alvorlig mikrophallus, epispadias eller hypospadias og intrauterin penisamputation.

I disse patienter i tilfælde af at de overlever i senere måneder, tages der hensyn til deres genitalrekonstruktion. Selv om man tidligere foretrak transkønnet til kvinde på grund af operationens lethed, bestræber man sig i dag på grund af fremtidige psykologiske traumer på at rekonstruere kønsorganerne til mandligt køn (15, 16). I de tilfælde, hvor vi skal foretage transkønnethed, foreslås det at foretage bilateral gonadectomi tidligt efter fødslen, og i puberteten foreslås østrogenbehandling og vaginoplastik for at udvikle brystet og de andre kønstræk hos kvinder. Adskillelse af urinvejssystemet fra fordøjelsessystemet skal foretages så hurtigt som muligt (4).

Hvis barnet skal forblive dreng, som forældrene beslutter, skal der foretages falloplastik i puberteten. Takket være IVF-fremskridt vil det være muligt for disse patienter at få et barn. Desværre døde et af vores tilfælde tre uger efter fødslen, hvor årsagen var nyresvigt ligesom lignende tilfælde manifesterede sig som postnatal oligohydraminos. Samlet set vil disse patienter, hvis nyresvigtet skyldes nyresvigt, blive født under mere gunstige forhold, og fremtidige behandlingsforanstaltninger vil være rettet mod at bevare ydre kønsorganer (mandlige) gennem rettidig diagnose og prænatal kirurgi og rettidig blæretømning (føtal kirurgi).