Den rolle, som laparoskopisk adhesiolyse spiller i behandlingen af patienter med kroniske abdominalsmerter eller tilbagevendende tarmobstruktion | RegTech

DISCUSSION

Postoperativ tarmadhæsion er tilfældig og uforudsigelig. Intestinal obstruktion tilskrives almindeligvis intraabdominalt arvæv, en påstand, som ofte underbygges af operative fund hos patienter, der kræver kirurgisk indgreb. Abdominal- og bækkensmerter i forbindelse med intraabdominalt arvæv er ikke så godt forstået. Mueller7 og Kresch11 har foreslået, at adhæsioner kan være årsag til smerter, hvis de begrænser peritoneums eller tarms bevægelses- eller oplukkelighed. Strækningssmerter som følge af adhæsioner, der er knyttet til leveren, tarmen eller andre organer, kan også bidrage til kroniske mavesmerter12 , og adhæsionerne kan delvist eller med mellemrum forårsage tarmobstruktion. En undersøgelse bemærkede, at små adhæsioner synes at forårsage tilbagevendende smerter uden andre symptomer, mens store adhæsioner giver smerter i kombination med symptomer, der indikerer intermitterende tarmobstruktion.13

Enthusiasmen for elektiv adhesiolyse er ofte begrænset af bekymringen for efterfølgende arvævsdannelse efter større laparotomi. Selv om ætiologien for intraabdominal arvævsdannelse sandsynligvis er multifaktoriel, er det inflammatoriske respons, som er mindre ved laparoskopi end ved laparotomi14-16 , blevet anset for at være en årsag til efterfølgende arvævsdannelse. Mange undersøgelser tyder på en lavere forekomst af arvævsdannelse efter laparoskopiske indgreb.17-21 Det er derfor muligt, at laparoskopisk adhesiolyse ville resultere i øjeblikkelig afhjælpning af symptomer, der tilskrives intraabdominale adhæsioner, med mindre sandsynlighed for efterfølgende recidiv af adhæsioner og symptomer.

Vores operationsteknik omfatter fuldstændig lysis af alle adhæsioner, der har resulteret i fiksering af tynd- og tyktarmen til bugvæggen. Med undtagelse af de patienter med operative fund af en tydelig overgang fra dilateret til dekomprimeret tarm, inspicerer vi ikke rutinemæssigt hele tyndtarmens længde for at søge efter adhæsioner mellem løkker. Vi mener, at overdreven manipulation af tyndtarmen kan øge risikoen for enterotomier. Indtil videre, med en gennemsnitlig opfølgning på 11 måneder, er den eneste patient, der har krævet gentagen abdominal kirurgi for tilbagevendende symptomer, 1 af de 3 patienter, der krævede større tarmresektion på tidspunktet for hendes første adhesiolyse, hvilket understøtter tilstrækkeligheden af vores teknik til adhesiolyse.

Identificering af anden intraabdominal patologi gennem omfattende brug af mindre invasiv præoperativ testning bør resultere i en lav forekomst af ikke-terapeutisk adhesiolyse. Femten patienter, der blev udelukket fra vores undersøgelse, havde fået foretaget andre større abdominale procedurer på tidspunktet for deres adhesiolyse. Alle disse patienter blev præoperativt undersøgt grundigt og fandt, at de havde andre mulige kilder til deres kroniske mavesmerter. Under deres operationer gennemgik alle 15 patienter imidlertid en tilsvarende omfattende adhesiolyse for at forebygge et fremtidigt operativt indgreb. Vi mener, at der bør foretages en omfattende præoperativ udredning, før man tilskriver symptomer på kroniske mavesmerter til intraabdominalt arvæv. Desuden mener vi, at patienter med usædvanlige præoperative mavesmerter bør gennemgå adhesiolyse på tidspunktet for deres laparoskopi for anden præoperativt påvist intraabdominal patologi.

Så tidligt som i 1992 foreslog flere forfattere, at laparoskopi i forbindelse med tarmobstruktion kan give utilstrækkelig enterolyse og sandsynligvis være farlig.22, 23 For nylig har andre forfattere vist acceptable resultater med laparoskopisk lysis af adhæsioner i forbindelse med akut tarmobstruktion.24, 25 I vores undersøgelse fik alle 3 patienter, der gennemgik adhesiolyse efter indlæggelse for akut tarmobstruktion, enterotomier. En blev repareret laparoskopisk, men 2 krævede konvertering til laparotomi for resektion af devitaliseret tarm, og 1 af de 2 patienter har siden krævet endnu et operativt indgreb for tilbagevendende tarmobstruktion. I modsætning hertil havde de 2 patienter, der gennemgik adhesiolyse til behandling af kronisk tarmobstruktion, ingen operativ morbiditet. På baggrund af denne erfaring konkluderer vi, at laparoskopisk adhesiolyse udført til behandling af akut tarmobstruktion kan resultere i en høj forekomst af operative komplikationer.

Langtidseffektiviteten af laparoskopisk adhesiolyse er på nuværende tidspunkt ukendt. En samlet forbedring af symptomerne på 77,8 % efter laparoskopisk adhesiolyse støtter en liberal anvendelse af diagnostisk laparoskopi og lysis af adhæsioner hos patienter med kroniske mavesmerter, tarmobstruktion eller begge dele, som tidligere har gennemgået større abdominal kirurgi. For at forbedre udbyttet af en sådan fremgangsmåde bør alle relevante ikke-invasive undersøgelser være udtømt, før laparoskopi overvejes.