Aneurisme i antecubitalvenen: en usædvanlig komplikation ved perifer intravenøs kanylering | RegTech

Diskussion

Venøse aneurismer er relativt sjældne. En ubegrænset elektronisk søgning i Medline-databasen indtil februar 2007 viste, at der i litteraturen var beskrevet et tilfælde af pseudoaneurisme i antecubitalvenen.

Et venøst aneurisme er defineret som en dilatation af et lokaliseret vensegment. Desværre findes der ingen universelt anerkendte størrelseskriterier for at definere en venøs dilatation som et aneurisme. Aneurysmer kan være medfødte eller erhvervede, selv om den nøjagtige ætiologi fortsat er uklar. Det er blevet foreslået, at aneurysmal dilatation er en reaktion på et øget hæmodynamisk tryk på et sted med svaghed i murallaget . Aneurismer i halsen, hvor trykket er lavt, kan imidlertid ikke forklares med en sådan teori . Det er muligt, at både medfødte og erhvervede faktorer er involveret. Lev og Saphir konstaterede visse ændringer i poplitea-venens grove og mikroskopiske struktur med alderen . De beskrev disse ændringer som endoflebohypertrofi (intimal hypertrofi) og endoflebosklerose (tab af glatte muskler og elastisk væv med erstatning af bindevæv). Disse forandringer blev set ved belastningspunkter, der støder op til arterier og indgangssteder for biflodder. Schatz og Fine konstaterede lignende fund i venøse aneurismer . De betragtede endoflebohypertrofi og endoflebosklerose som vigtige faktorer i udviklingen af venøse aneurismer på samme måde som arteriosklerose i dannelsen af arterielle aneurismer.

Stederne for aneurismer kan grupperes som (i) centrale thorakale (f.eks. vena cava superior); (ii) viscerale (f.eks, portal, superior mesenteric, milt, nyre); og (iii) cervikale (f.eks. jugular, facial, subclavian) og (iv) perifere (f.eks, cefalic, iliac, femoral, saphenous, poplitea) .

Et venøst aneurisme kan præsentere sig som en blød, komprimerbar, subkutan masse, der dekomprimeres ved elevation og udvider sig ved afhængighed og Valsalva-manøvre . Det kan opdages som et tilfældigt fund på en billeddiagnostisk undersøgelse eller diagnosticeres i forbindelse med undersøgelser af en venøs tromboembolisk hændelse. I den øvre del af lemmerne er det mest sandsynligt, at den viser sig som en blød vævssvulst, der måske eller måske ikke resulterer i kompressionssymptomer .

Den rapporterede histologi har varieret fra tilstedeværelsen af et anomalt muskulært lag til en reduktion af muskel- og elastinfibre . Det er ikke altid muligt at være sikker på, om et venøst aneurisme virkelig er et primært fænomen eller skyldes et tidligere, men for længst glemt mindre traume. Variationen i den patologiske diagnose kan være repræsentativ for en forskel i ætiologi.

Komplikationerne ved venøse aneurismer omfatter emboli, trombose og ruptur . Venøse aneurismer i portalsystemet kan være forbundet med portal hypertension og gastrointestinal blødning .

Duplexscanning, computertomografi, magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) og venografi er vigtige diagnostiske modaliteter . Isotopisk 99mTc human serumalbumin angiografi er også blevet anvendt under visse omstændigheder . Krinsky et al. beskriver “lagdelt gadoliniumtegn” ved MRI-scanning . Duplexscanning er fortsat den første undersøgelse af valg for de fleste venøse aneurismer i de øvre lemmer.

Behandlingen af venøse aneurismer afhænger af stedet og den tilknyttede symptomatologi. Mange symptomfrie, overfladiske, små fusiforme aneurismer uden trombus anses for at have en lav risiko for komplikationer og kan derfor forblive under nøje overvågning med duplexscanning. Symptomatiske, voksende popliteale og sacculære aneurismer af enhver størrelse eller med store fusiforme aneurismer bør opereres . Der er ikke noget godkendt størrelseskriterium, der definerer et aneurisme som “lille” eller “stort”. Sessa et al. har dog angivet 20 mm som en grænse for reparation af popliteale venøse aneurismer.

Kirurgiske muligheder for reparation af venøse aneurismer omfatter: (i) excision; (ii) aneurysmorrhafi; (iii) resektion med end-to-end anastomose og (iv) resektion med interpositionstransplantat . Da der ikke foreligger et randomiseret kontrolforsøg, er det vanskeligt at vurdere effektiviteten af den ene procedure frem for den anden. Tilstandens sjældenhed ville næsten udelukke et sådant forsøg. Der er en høj forekomst af postoperativ venetrombose, især i forbindelse med resektion af popliteale venøse aneurismer . Antikoagulation bør overvejes for at forebygge postoperativ venøs trombose i udvalgte tilfælde. I det beskrevne tilfælde havde patienten gennemgået excision af aneurysmet og fortjente derfor ikke antikoagulation. Venøs pseudoaneurisme var blevet behandlet med succes ved radiologisk intervention (f.eks. embolisering med spiral) . Der blev foretaget kirurgisk excision i vores tilfælde, fordi hun havde smerter i armen. Smerterne forsvandt fuldstændigt efter operationen.

Der blev foretaget en ubegrænset søgning i Medline-databasen (fra 1950 til februar 2007) ved hjælp af søgeordene “peripheral”, “venous” og “aneurysm”. Der blev citeret i alt 172 artikler. Kun én artikel rapporterede imidlertid om et tilfælde af venøst pseudoaneurisme efter venupunktur, hvor patienten var på langvarig antikoagulation . Mens arterielle pseudoaneurismer forekommer hyppigere hos antikoagulerede patienter, er der ingen dokumenteret sammenhæng mellem dannelse af venøse aneurismer og koagulationsprofilen . På denne baggrund er det foreliggende tilfælde, så vidt vi ved, den første rapport om en ægte venøs aneurisme dannelse efter intravenøs kanylering. Dette gør vores case report unik.

Sædvanligvis indhentes der mundtligt samtykke, mens der etableres en perifer kanyle. Ifølge General Medical Council skal patienterne gives tilstrækkelige oplysninger …for at sætte dem i stand til at udøve deres ret til at træffe informerede beslutninger om deres pleje . Dette rejser spørgsmålet, om venøs aneurisme, en sjælden, men potentielt alvorlig komplikation, bør nævnes i forbindelse med indhentning af samtykke til intravenøs kanylering. Heri ligger betydningen af at offentliggøre sådanne sjældne komplikationer, da flere indberetninger af lignende tilfælde kan være med til at give et svar.