AQUAGENIC PRURITUS: UNDER VAND "LIGGER" | RegTech

Sir,

Aquagenic pruritus er en hudsygdom, der er karakteriseret ved udvikling af kraftig kløe ved kontakt med vand uden observerbare hudlæsioner. Symptomerne kan mærkes umiddelbart efter kontakt med vand og kan vare ved i en time eller længere tid. I nogle familier synes en tendens til aquagenisk pruritus at være arvelig. Det kan undertiden være et symptom på primær polycytæmi eller polycytæmi vera. Det er også blevet forbundet med flere tilstande som f.eks. juvenilt xanthogranulom, myelodysplastisk syndrom, T-celle non-Hodgkin-lymfom, hepatitis C-infektion, lægemidler som bupropion og idiopatisk hypereosinofilt syndrom. Det kan have en psykologisk virkning i en sådan grad, at man opgiver at bade eller udvikler badefobi. Vi rapporterer dette tilfælde, da psykologiske faktorer spillede en rolle i tilskyndelsen til tilstanden.

En 38-årig kvinde præsenterede sig med en 6-årig historie af pruritus overvejende over den nederste halvdel af kroppen efter badning. Pruritten startede normalt inden for et minut og gik tilbage efter en time. Kløe blev fremskyndet af koldt vand, og badning i lunkent vand gav midlertidig lindring. Pruritus var ikke forbundet med nogen urtikarielle hvælder. Patienten blev ikke lettet med forskellige antihistaminer siden 5 år. Hun havde associeret hovedpine og ømhed i brysterne mere i den præmenstruelle periode. Hendes komplette blodtælling, lever- og nyrefunktionstest var inden for normale grænser. Hun blev behandlet med en antipruritisk lotion (en kombination af mentol, calamin og kamfer). Hendes symptomer blev bedre den næste dag, men forværredes den følgende dag. Da hendes symptomer var overdrevne og ikke reagerede på konventionel behandling, blev der indhentet en psykiatrisk udtalelse. Psykiateren var i stand til at fremkalde en historie om flere kontakter før ægteskabet for nogle år siden, som hun følte sig skyldig over. Hun var gift i 7 år. Hun fik stillet diagnosen venerofobi med hypokondriasis og alvorlig depression. Testen for Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) og HIV I- og II-antistoffer var negative. Hun blev derefter sat i behandling med Tab. Sertraline 50 mg og Tab. Quetiapin 200 mg, og patienten fik det bedre. Patienten blev samtidig startet på psoralen ultraviolet A (PUVA), og antihistaminerne blev fortsat. Visuel analog skala for pruritus blev taget før og få dage efter behandlingen, og hun viste en markant forbedring. Patienten blev udskrevet med PUVASOL og antidepressiva. Ved opfølgningen var hendes symptomer aftaget.

Akvagenisk pruritus er en belastende tilstand for både patienterne og den behandlende læge. Den nøjagtige patogenese af akvagenisk pruritus er ukendt. Ifølge Greaves et al. har farmakologiske undersøgelser vist, at aquagenisk pruritus er forbundet med lokal frigivelse af acetylcholin i huden, mastcelledegranulering og forhøjede histaminkoncentrationer i blodet samt med øget kutan fibrinolytisk aktivitet, både før og efter kontakt med vand, hvilket kunne forklare den manglende dannelse af wheal i denne tilstand. Kulde er en almindeligt anerkendt årsag til degranulering af mastceller, hvad enten det er i huden eller lungerne eller andre steder, hvilket kan være en stærk faktor i denne tilstand.

Diverse terapeutiske modaliteter er blevet forsøgt for at lindre pruritus. Antihistaminer er hovedhjørnestenen i behandlingen. Greaves et al. har observeret, at H1-antihistamin med eller uden H2-antihistamin var effektivt ved denne lidelse. Topisk hyoscin har også vist sig at være effektivt til at lindre pruritus. Wolf et al. rapporterede, at natriumbicarbonat tilsat til badevand også kan være nyttigt. Koh et al. har rapporteret, at UVB-fototerapi sammen med PUVA-behandling har været effektiv i denne tilstand. Ingber et al. har behandlet et resistent tilfælde med naltrexon.

Det psykologiske aspekt som en årsag til aquagenisk pruritus er hidtil uudforsket. Skyld er en kognitiv eller en følelsesmæssig oplevelse, der opstår, når en person indser eller tror, at han/hun har overtrådt en moralsk standard og er ansvarlig for denne overtrædelse. Vores patient havde førægteskabelige kontakter, hvilket fik hende til at føle sig skyldig. Ifølge Sigmond Freud “gør skyldfølelsen sig larmende gældende i bevidstheden, hvilket resulterer i forskellige former for selvstraffelse, den ‘moralske masochisme'”. Aquagenisk pruritus kunne have været den somatiske manifestation af den depressive lidelse, som blev forbedret med behandling.

Vi rapporterer dette tilfælde primært for at fremhæve, at psykologiske lidelser kan præsentere sig med træk, der i høj grad tyder på en kendt klinisk enhed.