Resistens over for aktiveret protein C (APCR), faktor V Leiden (FVL) og en caserapport om en familie med forekomst af FVL over 5 generationer.

Activated Protein C Resistance (APCR), Factor V Leiden (FVL), and a Case Report of a Family with the presence of FVL over 5 generations.

Prior to 1992 the special coagulation laboratory performed testing on three inherited thrombotic risk factors. Antithrombin- (tidligere kendt som ATIII), Protein C- og Protein S-mangel blev impliceret i venøs tromboembolisme (VTE). Tilsammen påviste disse kun ca. 7 % af arveligt tilbagevendende VTE.1 . Ingen af disse faktorer blev imidlertid impliceret i arteriel trombose.

I 1993 rapporterede Dahlback og medarbejdere om resistens over for aktiveret protein C (APCR). I 1994 karakteriserede Bertina faktor V Leiden (FVL)-mutationen samt dens årsag og virkning. Faktor V Leiden blev fundet at være den mest almindelige genetiske variation blandt de blodkoagulationsveje, der fører til en protrombotisk tilstand, og anses for at være et vigtigt gen for forståelsen af slagtilfælde-mekanismen.2,3

Anstedeværelsen af faktor V Leiden (FVL)-mutationen medfører, at FVa er modstandsdygtig over for nedbrydning af APC., en af de mest almindelige risikofaktorer for trombose.4,5
Fenotypen APC-resistens skyldes i mere end 90 % af tromboserne en mutation i faktor V-genet, der resulterer i en udskiftning af Arg506® med Gln(Q) i faktor V-proteinet. Den heterozygote FVL-mutation er mest almindelig hos kaukasiere (2-15 %, afhængigt af den geografiske population), især i nordeuropæiske befolkninger.

Selektiviteten for Factor V:Q506 eller andre mutationer i Factor V-genet vil gøre proteinet resistent over for inaktivering af APC. Derefter øges ved normalisering af koncentrationerne af andre plasmaproteiner, der er involveret i dannelse og regulering af thrombin. For at opnå dette fortyndes prøveplasma med faktor V-reagensplasma og inkuberes med APTT-reagenset i et standardiseret tidsrum. Koagulationen udløses derefter ved tilsætning af CaCl2 i fravær og tilstedeværelse af APC, og tiden for koageldannelse registreres.9,10,11

Det koagulationsbaserede assay er baseret på princippet om, at tilsætning af APC til en plasmaprøve inducerer en forlængelse af APTT formidlet ved inaktivering af FVa og FVIIIa i plasmaprøven. Screeningstestens følsomhed og specificitet er blevet forbedret ved at forfortynding af patientplasmaet med FV-underskudt plasma; dette gør det muligt at evaluere patienter, der enten modtager heparin eller warfarin, eller som har en unormal APTT som følge af andre faktormangler end FV. Testen fortsætter med udførelse af en APTT med og uden tilsætning af APC. APC-forholdet beregnes ved hjælp af koagulationstiden (CT) for prøven med APC (resultaterne bør være forlænget på grund af ødelæggelsen af FVa og FVIIIa) divideret med CT for prøven uden APC. Der fastsættes en grænseværdi, og APCR angives ved, at hvis forholdet er mindre end denne grænseværdi, for det laboratorium, der anvender en bestemt instrument- og reagenskombination. Erhvervede tilstande, såsom graviditet, brug af orale præventionsmidler, forhøjet FVIII og et slagtilfælde efter et slagtilfælde kan også give APCR, i hvilket tilfælde en test uden det FV-mangelfulde plasma kan anvendes til at påvise APCR-fænotype.

Den funktionelle APCR-assay (som beskrevet) er en screeningstest, ikke en diagnostisk test, for FVL. Andre sjældne medfødte tilstande, herunder FV Cambridge og homozygotitet for HR2-haplotypen, kan resultere i APCR. Da 10 % af personer med APCR ikke har FVL-mutationen, kræver den kliniske diagnose af genetisk FVL både koagulationstest og molekylær test (PCR) for den genetiske FVL-mutation. Hvis FVL-mutationen ikke identificeres, er PCR-baserede bekræftelsestests for APCR, der skyldes andre genetiske mutationer, tilgængelige i forskningslaboratorier.4,12

For at finde ud af mere om APCR og FVL har Diapharma på deres websted Diapharma.com et enormt stort afsnit med fuldstændige oplysninger om FVL-sygdommen og testning. Dette vil føre dig til en masse oplysninger om teori og ydeevne og historie om APCR-testning og FVL-oplysninger. Tjek det ud. Det er ekstremt velskrevet og informativt om dette emne.

Resten af denne meddelelse vil omhandle en meget interessant Case Report.

Dette er en familie, der står mig meget nær. Jeg har altid ønsket at få dem evalueret for et trombotisk problem. De har en lang historie med cerebral iskæmi, forbigående iskæmieanfald (TIA), atrieflimren, afasi og myokardieinfarkt. De har alle gode lipidprofiler som f.eks. et samlet kolesteroltal på 140 mg/ml og et HDL-niveau på 100 mg/dl. De har dog stadig alvorlige helbredsproblemer, der starter omkring 50 års alderen. Desuden forekommer disse hændelser primært hos det mandlige køn.

I denne familie har faderen, to sønner, en bror, en onkel og 3 mandlige fætre og flere andre mandlige fætre og kusiner fra beslægtede linjer alle oplevet slagtilfælde og hjerteanfald, men uden tegn på dyb venetrombose eller lungeemboli. Flere har dog haft atrieflimmer.

Jeg vil fokusere på en af personerne, fordi vi har fundet den risikofaktor i hans laboratorieundersøgelser, som sandsynligvis forklarer familiehistorien for disse livstruende hændelser. Det er interessant, at familiens etniske baggrund er tysk-amerikansk, som er fremtrædende i det sydlige Texas.

Personerne er en 69-årig hvid mand med en lang historie med atrieflimmer. Det startede først som paroxysmal, derefter intermittent og til sidst kontinuerligt. Dette er på trods af 3 atriale hjerteablationer. Ingen af ablationsoperationerne korrigerede arytmierne længere end 3 uger.

I november 2019 informerede forsøgspersonen sin primære læge (PCP) om, at han oplevede følelsesløshed og prikken i arme og fingre og andre neurologiske symptomer, såsom taleproblemer, balanceproblemer og hukommelsesproblemer. Han blev henvist til en neurolog, som bestilte en MRT af halsen og hjernen. MR-scanningen viste halsstenose og muligheden for to mini-slagtilfælde og/eller en metastatisk proces. Den praktiserende læge rådførte sig derefter med hans kardiolog og henviste ham til en hæmatologisk onkolog. Inden denne aftale fandt sted, fik den pågældende et forbigående iskæmisk anfald (TIA, et let slagtilfælde). Dette bekymrede alle hans læger, fordi han tog apixaban for sin kroniske atrieflimren. De tilføjede derefter 81 mg aspirin til hans medicineringsregime.

Det blev rapporteret til hans PCP, at han tog sin aspirin på samme tid som sit NSAID. Han blev informeret om, at NSAID’et kunne ophæve virkningerne af hans aspirin. Han blev informeret om, at han skulle tage aspirinen enten 30 minutter før eller 8 timer efter indgivelse af sit NSAID, som var naproxen. Lige efter dette stoppede hans team hans NSAID-dosering. Han har et langt medicineringsregime, herunder aspirin og apixaban.

Blodprøver blev bestilt og sendt til et referencelaboratorium, der er specialiseret i specielle koagulationstest.

Hans resultater fra blodprøvetagningen er som følger:

ASSAY	RESULTAT(ER)	REFERENCE RANGE
Flowcytometri for PNH-profil	Ingen tegn på tilstedeværelse af PNH	Antistoffer anvendt var CD15, CD45, CD64, og CD235a
Antithrombin-aktivitet	132%	80-120%
Antithrombin-antigen	27 mg/dl	19-30 mg/dl
Β2-glycoprotein IgG, IgM, IgA	<9 for alle	eller <20 for alle
Protein S-antigen I alt	124%	70-140%
Protein S-antigen Frit	146%	57-171%
Protein S-aktivitet	146%	70-150%
Protein C-aktivitet	150%	70-180%
Protein C-antigen	102%	70-140%
Aktiveret protein C-resistens	1.5L	ELLER=2.1-forhold
Homocystein	8,5 umol/L	<11.4umol/L
PTT-LA Screening for LA	35 sek,	< OR=40 sek.
DRVVT Screening for LA	49 sek.	<OR=45 sek.
DRVVT bekræftes for LA	56 sek.	<OR=45 sek.
DRVVT-forhold	0,88	<1.21
Prothrombin 20210A	Variant ikke påvist	normal
Faktor V Leiden (R506Q)	Positiv for én kopi af variant-heterozygot	Positivt resultat, der tyder på arvelig trombofili
Lipoprotein (a)	<10nmol/L	<75nmol/L
LDH	280U/L	135.0-225.0 U/L
CBC/CMP	Ingen signifikante unormale resultater.

Den unormale APCR og det molekylære testresultat af den heterozygote FVL-mutation tyder på årsagen til hans trombotiske problemer.

Den pågældende er ved at skrive en bog om historien om hans families indvandring og liv fem generationer tilbage i Sydtexas, hvor der er en stor etnisk tysk befolkning. Han har undersøgt over 5 generationer ved at søge dødsattester, obduktionsrapporter og alle andre oplysninger, han kunne få fingre i. T Det er for dårligt, at genetisk rådgivning ikke fandtes før for nylig. Fundet af FVL-mutationen i denne familie forklarer en masse om de problemer, han og hans familie har oplevet. Efter at have fundet denne genetiske mutation blev det foreslået, at hele familien skulle se på at blive testet for tilstedeværelsen af denne abnormitet.

Nedenstående oplysninger stammer fra American Board of Internal Medicine’s seneste indlæg på Choosing Wisely-webstedet om faktor V Leiden.

Don’t order a factor V Leiden (FVL)-mutation assay as the initial test to identify a congenital cause for a thrombotic event. Bestil først en test for fænotypisk aktiveret protein C-resistens (APCR ) ratio assay.

Støtte: Der findes flere erhvervede APCR-tilstande såsom forhøjet faktor VIII og antistofmedieret APCR, som kan føre til trombotiske hændelser såsom dyb venetrombose eller lungeemboli. Endvidere kan flere faktor V Leiden-uafhængige mutationer være forbundet med trombose. I retningslinjerne for bedste praksis anbefales det at teste for APCR ved hjælp af en af flere fænotypiske, blodpropbaserede APCR-ratioanalyser som en indledende analyse og at følge op på positive APCR-ratio-resultater med den molekylære faktor V Leiden-analyse. De fleste af de i øjeblikket tilgængelige fænotypiske test er økonomiske, har en overensstemmelse på over 95 % med molekylær testning og en klinisk følsomhed på op til 99 %. Baseret på Medicare-erstatningssatserne kan et skift til fænotypisk testning i den indledende fase og en afhængighed af dens negative prædiktive værdi med opfølgende genotypisk testning af APCR-positive prøver resultere i en reduktion af omkostningerne på 75 %. Selv om FVL-mutationsassayet ofte bestilles til bestemmelse af årsagen til venøs tromboembolisk sygdom, giver APCR-ratioassayet større klinisk følsomhed til en lavere pris. I tilfælde, hvor der er indikation for blodpropbaseret tromboserisikotestning under akut trombose, linieassocieret trombose eller antikoagulantbehandling, er APCR-analysen kompromitteret, og FVL-mutationsassayet anvendes som primær assay.

1. Francis JL. (198810 Laboratorieundersøgelse af hyperkoagulabilitet. Semin Thromb Hemost, 24L111-126
2. Dahlback B, Calrsosn M, Svensson, PJ 1993. Familial Thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein c: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci. USA. 90:1004-1008
3. Bertina RM, Koleman BPC, Koster T et al: 1994. Mutation i blodkoagulationsfaktor Factov forbundet med resistens over for aktiveret protein C. Nature.369:64-67.
4. McGlasson DL, Gosselin RC. Hæmostase: Laboratory Testing and Instrumentation. In: McKenzie SB, Landis-Piowar K, Williams J Lynne eds. Clinical Laboratory Hematology, 4th ed. Chapter 36, pp:866-902. 2019.
5. Van Kott EM, Khor B, Zohnder H. Factor V Leiden. American Journal of Hematology. 2016;91:46-49.
6. Itakura H. Racial disparities in risk factors for thrombosis. 2005. Curr Opin Hematol. 12:364-369.
7. Mohammed S, Favaloro EJ Laboratorieundersøgelser for aktiveret protein C-resistens (APCR) 2017. Methods Mol Biol 1646:137-143.
8. Sedano-Balbas SM, Lyons M, Cleary B et al: Acquired activated Protein C resistance, thrombophilia and adverse pregnancy outcomes: a study performed in a Irish cohort of pregnant women. J Pregnancy 2011:1-9.
9. Marder, VJ, Emmerich H, Aiach, M .Thrombophilia genetics. In: VJ Marder, WD Aird, JS Bennett eds. et al: Hemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice (6th ed., pp. 962-972) 2013. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
10. Trossaert M, Conard J, Horrellou MH et al: The modified APC rresistance Test in the Presence of Factor V deficient Plasma can be used in Patients without Oral Anticoagulant. Thromb. Haemost. 1996;73:734-735.
11. Cadoy Y, Sie P, Alhenc-glas M et al: Evaluation of APC Resistance in the Plasma of patients with Q506 Mutation of Factor V (Factor V Leiden and Treated by Oral Anticoagulants. Letter to the Editor.Thtromb Haemost. 1995. 73:734-735.