Sekundær aortoenterisk fistel

BY admin
|

Abstract

Sekundær aortoenterisk fistel (SAF) er en ualmindelig, men meget vigtig komplikation ved abdominal aortisk rekonstruktion. Komplikationen opstår ofte måneder til år efter aortakirurgi. Den kliniske manifestation af den aortoenteriske fistel er altid øvre gastrointestinal blødning. Behandlingen af sygdommen er et tidligt kirurgisk indgreb. Hvis den operative behandling ikke foretages hurtigt, er dødeligheden høj. Der præsenteres et tilfælde af sekundær aortoduodenal fistel fundet 6 år efter aortisk rekonstruktiv kirurgi med den kliniske præsentation af øvre gastrointestinal blødning. Ved øjeblikkelig eksplorativ laparotomi blev den proximale del af den abdominale aorta afsnøret. Der blev foretaget duodenorrhaphy og aortisk rekonstruktion med patch graft ved den proximale suturlinje af aortakontprotesens suturlinje. Heldigvis var der ikke noget pus, så der blev ikke foretaget vævskultur. Indgrebet blev afsluttet med en omentoplastik for at beskytte patch-transplantatet og for at adskille det fra duodenorrhaphy.

Patienten klarede sig godt efter den kirurgiske behandling. På grund af det stigende antal elektive aortaaneurisme-reparationer i den aldrende befolkning er det sandsynligt, at flere patienter med sekundær aortoenterisk fistel vil præsentere sig for de kliniske læger i fremtiden. Så et højt mistænksomhedsindeks er nødvendigt for hurtig diagnose og behandling af denne livstruende hændelse.

Indledning

Spludselig hæmatemesis er en livstruende nødsituation, der retter lægens opmærksomhed mod forskellige årsager til gastrointestinal blødning. Aortoenterisk fistel er en ualmindelig, men livstruende komplikation ved aortisk rekonstruktiv kirurgi. Kommunikation mellem aorta og tarmen som følge af sygdom på et af de to steder kaldes aortoenteriske fistler. Fisteldannelse mellem aorta og tarmkanalen blev første gang beskrevet i 1839 i forbindelse med en mand med en “pulserende tumor … og en udledning af blodig afføring”, som døde pludseligt. Ved obduktionen blev det konstateret, at “jejunum havde klæbet sig fast til … aneurismeposen, og at posen havde ulcereret ind i tarmen”. Fistler, der opstår efter aortisk rekonstruktiv kirurgi, også kaldet aortisk transplantat-enteriske fistler, betragtes som sekundære aortoenteriske fistler. Før 1960 var den mest almindelige årsag til abdominale aortoenteriske fistler aortaaneurisme, efterfulgt af infektiøs aortabetændelse som følge af syfilis eller tuberkulose. I løbet af de sidste ca. tre årtier er erosion af tarmen ved proteser ved hjælp af karproteser blevet en langt mere almindelig årsag, med en incidens på op til 4 %.

Komplikationen opstår ofte måneder til år efter den oprindelige operation.

Bastounis og kolleger rapporterede, at det gennemsnitlige interval fra den oprindelige operation til udbruddet af øvre gastrointestinal blødning var 32 måneder. Den 20-årige erfaring med sekundær aortoenterisk fistel på Johns Hopkins Medical institution viste, at gennemsnittet var 2,8 år.

Den første rapporterede sekundære aortoenteriske fistel blev rapporteret af Brock i et tilfælde, der involverede et aortisk homograft og duodenum. I 1956 præsenterede Clayton og kolleger den første aortoenteriske fistel forårsaget af et protesetransplantat af aorta. I 1958 demonstrerede Mackenzie og kolleger den første vellykkede reparation af en sekundær aortoenterisk fistel mellem et syntetisk transplantat og tarmen. På grund af den anatomiske nærhed involverer de fleste tilfælde duodenum med den proximale suturlinje af en aortaprotese. Hurtig diagnose med kirurgisk indgreb er den eneste mulige behandling, der kan bevare patientens liv. På grund af den uspecifikke karakter af den kliniske historie og de fysiske fund er det vanskeligt at stille diagnosen aortoenterisk fistel præoperativt. Der findes ikke en enkelt diagnostisk undersøgelse, som har en meget høj specificitet og følsomhed, herunder øvre computertomografi (CT), angiografi eller gallium-67 CT. Gastrointestinal endoskopi er den mest nyttige metode til diagnosticering. Hvis resultaterne er negative, er denne undersøgelse meningsløs, medmindre der findes en anden blødningskilde. Ikke desto mindre er eksplorativ laparotomi den eneste metode, der definitivt kan bekræfte diagnosen.

Case Report

Vi præsenterer et tilfælde af sekundær aortoduodenal fistel fundet 6 år efter aortisk rekonstruktiv kirurgi, med den kliniske præsentation af øvre gastrointestinal blødning. Patienten var en 70-årig mand, der klagede over hæmatemesis og melena. Han oplyste, at han havde gennemgået en aortisk rekonstruktiv kirurgi i Teheran for 6 år siden. Der var ingen anamnese af mavesårssygdom eller anden gastrointestinal patologi. Ved fysisk undersøgelse virkede patienten bleg med en kold, klam hud i en tilstand som før chok. Hans vitale tegn blev registreret som en regelmæssig puls på 112 slag pr. minut, en respiratorisk frekvens på 22 vejrtrækninger pr. minut og et blodtryk på 90/60 mm Hg. Brystvæggen, hjertet og lungerne var normale ved den fysiske undersøgelse. Der var et median lineært ar på hans mave, som viste en tidligere abdominal operation. Epigastriet var ømt ved palpering. Ingen af de abdominale viscera var palpable. Hans tidligere kirurgiske optegnelser viste en aortobifemoral transplantation for 6 år siden. CT viste en aneurysmisk masse omkring transplantatet. Ultralydsundersøgelser viste blodpropper i den distale halvdel af duodenum.

Ved øjeblikkelig eksplorativ laparotomi fandt vi hæmatomer omkring duodenum og pancreas, der var klæbet til omentum. Den proximale del af den abdominale aorta blev afklemt. Blodpropper blev fjernet, og duodenum blev adskilt fra aorta. Heldigvis var der ikke noget pus, så der blev ikke foretaget vævskultur. Vi besluttede at udføre en patch syntetisk graftrevaskularisering på aorta-siden med den proximale suturlinje af aortakontprotesen. Indgrebet blev afsluttet med en omentoplasty for at beskytte patch-transplantatet og for at adskille det fra duodenorrhaphy.

I den postoperative periode oplevede patienten ingen relevante komplikationer. Der blev givet specifik antibiotikabehandling (ceftriaxon sammen med metronidazol og vancomycin). Der blev foretaget kontrol-CT efter 1 måned og efter 6 måneder. Den gentagne kliniske og laboratorieundersøgelse afslørede ingen tegn på infektion. Primær røntgenundersøgelse af fordøjelseskanalen viste ikke tegn på duodenal stenose.

Diskussion

Diagnosen og behandlingen af aorto-enterisk fistel er vanskelig og udgør et stort problem for en karkirurg. Ikke desto mindre bør man hos en patient med hæmatemesis og melena, der har gennemgået en aortobifemoral bypass eller aortainterpositionstransplantation uden esophagogastroduodenale patologier, ikke overse en diagnose af aortoenterisk fistel. I det foreliggende kliniske tilfælde gjorde den tilgængelige kliniske, instrumentelle og radiologiske støtte hypotesen om en sådan diagnose meget sandsynlig.

Øsofagogastroduodenoskopien viste ingen patologier bortset fra en blodprop i den anden del af duodenum. Disse tegn, der var forbundet med en høj gastroøsofageal blødning og en anamnese med aorto bifemoral bypass-transplantation 6 år tidligere, førte til diagnosen aortoenterisk fistel.

Det længste postoperative interval for en aortoenterisk fistel var 23 år efter aortofemoral bypassoperation; det korteste postoperative interval var 2 dage, registreret i 1974, hvor en para-protesisk enterisk fistel udviklede sig efter resektion af et sprængt abdominalt aortaaneurisme med transplantationsinterposition. I vores tilfælde viste komplikationen sig 6 år efter rekonstruktionen af aortaaneurysmet.

Både in situ- og ekstra-anatomisk bypass-transplantation er beskrevet i litteraturen. Den foretrukne behandling er aortisk ligatur og axillofemoral bypass. Det blev rapporteret, at når fistlen er identificeret, er de kirurgiske procedurer, der hyppigst anvendes, graftekscision, oversåning af aortistumpen, reparation af tarmdefekten og anbringelse af et nyt graft in situ eller anvendelse af ekstra-anatomisk bypass. Mortaliteten under operationen og i den postoperative periode er relativt høj og ligger i gennemsnit på ca. 50-60 %.

Chang og kolleger fra Taiwan rapporterede et lignende tilfælde. En sekundær aortoenterisk fistel udviklede sig hos en 80-årig patient som en umiddelbar postoperativ komplikation efter aortarekonstruktionskirurgi; patienten døde på 20. dagen efter den primære operation. Denne patient overlevede ikke, sandsynligvis på grund af massivt blodtab, meget høj alder og infektion. Vores patient er yngre og præsenterede sig efter 6 år med melena og hematemesis, som blev diagnosticeret og behandlet hurtigt, hvilket muliggjorde patientens overlevelse.

Generelt er der beskrevet 2 typer af sekundær aortoenterisk fistel. Type 1, kaldet en ægte aortoenterisk fistel eller graft enterisk fistel, med eller uden pseudoaneurisme, udvikler sig mellem den proximale aortiske suturlinje og tarmen. Denne type fistel er den mest almindelige og udløser ofte en massiv gastrointestinal blødning. Den vigtigste kliniske manifestation af denne type er altid en øvre gastrointestinal blødning (76 %), som lige hyppigt kan være enten hæmatemesis eller melena. Sepsis og abdominalsmerter er relativt sjældne ved denne type fistel. Det foreliggende tilfælde, der optrådte 6 år efter aortakirurgi, var af denne type.

Type 2, eller en para-protesisk enterisk fistel, udvikler ingen kommunikation mellem tarmen og transplantatet. Den udgør 15 % til 20 % af de sekundære aortoenteriske fistler. I denne type fistel opstår blødning fra kanterne af den eroderede tarm ved mekaniske pulsationer af det aortale graft. Sepsis er hyppigere forbundet med denne type fistel (75 %). Ud over sepsis er der beskrevet gastrointestinale blødninger (30 %), mavesmerter (20 %), septiske emboler i de nedre ekstremiteter, septisk arthritis, multicentrisk osteomyelitis og hypertrofisk osteoarthropati.

Konklusion

Sigtet med denne case report er at understrege tidlig diagnosticering og håndtering af alle gastrointestinale blødninger hos patienter, der har en anamnese med rekonstruktiv aortakirurgi. Mulighed for aortoenterisk fistel bør overvejes i sådanne tilfælde. I udvalgte tilfælde kan aortisk rekonstruktion med patch graft, duodenorrhaphy og omentoplasty repræsentere en valid alternation og et let valg for aortoenterisk fistel uden nogen komplikation.