Somatoforme og dissociative lidelser
Cogito ergo sum.
Jeg tænker, derfor er jeg.
Rene Descartes
Forelæsning 5
Somatoform og dissociative lidelser
Dale L. Johnson
Forstyrrelserne i dette afsnit har alle at gøre med viden: viden om ens krop og viden om sig selv, ens fortid og ens forhold til andre. De tidlige franske psykiatere indså, at viden var central for disse lidelser, men denne erkendelse blev ikke set som et kognitivt anliggende før for ganske nylig. “At vide” handlede i detidligere teorier om fraværet af at vide på grund af undertrykkelse ogundertrykkelse blev anset for at være resultatet af intrapsykiske konflikter.
Somatoforme lidelser
Hypochondriasis
Klinisk beskrivelse
Personen udvikler alvorlig angst, der er fokuseret på muligheden for at have en alvorlig sygdom. Personen anser dette for at være så sandsynligt, at beroligelse fra læger ikke kan afhjælpe det.
Se sagen om Gail i din lærebog.
Dette har meget til fælles med angstlidelser. Dette er delvis et resultat af en omdefinition af lidelsen i DSM-IV, som nu mere udelukkende knytter den til angst. Angsten drejer sig om at have sygdommen, ikke om at man kan få sygdommen.
Mennesker med denne lidelse har en tendens til at fortolke tvetydige fysiske tegn.
Diagnostiske kriterier for hypokondri
A. Bekymring for frygt for at have, eller tanken om at man har en alvorlig sygdom baseret på personens fejlfortolkning af kropslige symptomer.
B. Bekymringen varer ved på trods af passende medicinsk evaluering og beroligelse.
C. Troen i kriterium A er ikke af vrangforestillingsmæssig intensitet og er ikke begrænset til en afgrænset bekymring over udseende.
D. Bekymringen forårsager klinisk signifikant lidelse eller forringelse af social, erhvervsmæssig eller andre vigtige funktionsområder.
E. Forstyrrelsens varighed er mindst 6 måneder.
F. Bekymringen kan ikke bedre forklares af andre lidelser.
Kilde: DSM-IV,APA, 1994.
Statistikogforløb
Prævalensen er ukendt. Skøn varierer fra 1% til 14% af medicinske patienter. Der findes ingen skøn for den almene befolkning. Kønsforholdet antages at være lige stort.
Årsager
Personens opfattelse af fysiske tegn påfysiske tegn er fejlagtig. Der er derfor tale om en kognitions- eller opfattelsesforstyrrelse. Det er blevet påvist, at personer med denne lidelse har en forøget følsomhed over for sygdomssignaler. Således opfattes en mindre hovedpine som et tegn på en hjernetumor. Tænk på, hvordan vi normalt håndterer opfattelsen af vores fysiske velbefindende. Hvis der opstår en ny smerte, gennemgår vi mentalt smerten, hvor den er, hvor intens den er, hvornår den begyndte, var der nogensinde en sådan smerte før?Hurtigt foretager vi en selvdiagnose og beslutter: “Aha! Jeg løb 5 miles i går i stedet for mine sædvanlige 3 miles, og nu kan jeg mærke det.” Eller vi beslutter måske, at det er nyt og er et advarselstegn. Måske lader vi det gå et stykke tid, og så søger vi hjælp hos en ekspert (hvis vi har en sygeforsikring og råd til hjælp).
Af en eller anden grund foretager personen med hypokondri den samme selvundersøgelse og beslutter som regel, at resultatet er, at man har en eller anden forfærdelig sygdom. Tegnene fra kroppen peger alle i retning af alvorlige konsekvenser.
Prædispositionerne er ukendte, men der kan have været et tidligere traume eller en sygdom, som har skræmt personen. Risikofaktorer for hypokondriasis er i det væsentlige ukendte. Der er visse tegn på, at det går i familier, og det kan derfor være enten genetisk eller indlært. Hvis forældrene lægger stor vægt påfysiske tegn som indikatorer på sygdom, kan barnet udvikle en følsomhed over for disse tegn og en tendens til at overfortolke deres betydning.
Det er vigtigt at holde sig for øje, at der kan findes derefter i at opdage, at man har en interessant sygdom. forstærkning er behandling af det medicinske samfund og familien. Der ersyg rolle fordele. Vi bør ikke afvise disse adfærdsformer og lære at give alternative belønninger.
Behandling
Indtil for nylig har man kun vidst meget lidt om behandling. Der har kun været få kontrollerede undersøgelser. En af disse (Warwick,H. M., Clark, D. M, Cobb, A. M., & Salkovskis, P. M. (1996). Et kontrolleret forsøg med kognitiv adfærdsmæssig behandling af hypokondriasis. British Journalof Psychiatry, 169, 189-195.) randomiseret 32 patienter til CBT eller til ano-behandling, ventelistekontrol. Ved 3 måneders opfølgning klarede de patienter, der havde modtaget CBT, sig signifikant bedre på målene end patienterne i kontrolgruppen. To andre undersøgelser med CBT har haft lignende positive resultater.
Beroligelse er effektiv hos nogle patienter, og støttegrupper synes at gavne andre, men dette arbejde er ikke blevet testet med kontrollerede kliniske forsøg.
* * * *
Somatiseringsforstyrrelse
Klinisk beskrivelse
Denne lidelse blev først kaldt,Briquet’s syndrom, efter den mand, der definerede lidelsen i 1859. De vigtigste kendetegn er flere somatiske klager, der præsenteres på en vag, overdreven måde. Den væsentligste forskel fra hypochoncriasis er, at der er mindre angst; faktisk er den bemærkelsesværdigt fraværende. Fokus er på symptomerne og ikke på, hvad de kan betyde. Læg mærke til den manglende interesse for at vide noget. Forstyrrelsen har en obsessiv kvalitet. Livet er organiseret omkring symptomerne.
DSM-IV Kriterier for Somatiseringsforstyrrelse
A. En historie med mange fysiske klager, der begynder før 30-års alderen, som opstår over en periode på flere år og resulterer i, at der søges behandling, eller forringelse af sociale, erhvervsmæssige eller andre vigtige funktionsområder..
B. Hvert af følgende kriterier skal være opfyldt, idet de enkelte symptomer skal være opstået på et hvilket som helst tidspunkt i løbet af forløbet af forstyrrelsen:
1. Fire smertesymptomer. En historie med smerter relateret til mindst fire forskellige steder eller funktioner i kroppen.
2. To gastrointestinale symptomer. En historie om mindst to gastrointestinale symptomer ud over smerter, f.eks. kvalme, diarré, oppustethed, opkastning (bortset fra graviditet) eller intolerance over for flere forskellige fødevarer.
3. Et seksuelt symptom; f.eks. erektil dysfunktion, uregelmæssig menstruation, overdreven blødning.
4. Et seksuelt symptom; f.eks. erektil dysfunktion, uregelmæssig menstruation, overdreven blødning.
5. En historie om mindst to gastrointestinale symptomer, f.eks. Et pseudoneurologisk symptom; f.eks. døvhed, blindhed, dobbeltsyn.
Kilde: DSM-IV,APA, 1994.
Statistik og forløb
Meget sjældent. ECA kvinder 0,2% 2/1000
mænd 0,01% 1/10.000
Anvendte DSM-IIIkriterier.
Forstyrrelsens sværhedsgrad forekommer på et kontinuum. Antallet af rapporterede symptomer varierer meget.
Årsager
En årsag synes at være at have været vidne til en skade eller traumatisk hændelse.
Genetisk. Torgerson (Archives ofGeneral Psychiatry 1986) MZ 29%, DZ10%
Andre har fundet en genetisk komponent.
Det ser ud til at være forbundet med sociale egenskaber som løgn, hærværk, tyveri og uansvarlighed.Der er lidt angst, og der kan være en manipulerende, bedragerisk komponent.Begge lidelser begynder tidligt i livet, har et kronisk forløb og er forbundet med mange sociale og interpersonelle problemer.
Hvad har somatisering til fælles med antisocial personlighedsforstyrrelse? Et neuroadfærdsforstyrrelsessyndrom. Dette adfærdsaktiveringssyndrom er karakteriseret vedimpulsivitet og spændingssøgning.
Adfærdsinhiberingssyndromet(BIS) sikrer reaktivitet over for trussel eller fare. Vi føler os ængstelige, når vi fårbestemte signaler. Personer med antisocial personlighedsforstyrrelse er mindre tilbøjelige til at være ængstelige. De er impulsive – reagerer på kortsigtede belønninger.
BIS-hjernekredsløbet involverer disseptale område af hjernen gennem hippocampus til den orbitale frontale cortex.Der er dysfunktion i dette kredsløb. Dette forekommer også i opmærksomhedsforstyrrelser.
Mennesker med somatiseringsforstyrrelser er anderledes af sociale/kulturelle årsager. Der er en markant høj grad af afhængighed. Afhængighed og mangel på fysisk aggression er feminine karakteristika (hvilket vil sige, at de kan forekomme hos mænd og kvinder og står begrebsmæssigt i modsætning til maskulinitet).
Behandling
Somatiseringsforstyrrelse menes at være vanskelig at behandle (ligesom antisociale personlighedsforstyrrelser). Der findes kun én (mig bekendt) påviseligt effektiv behandling af denne lidelse. Gruppeterapi for somatiseringsforstyrrelse, der er baseret på en kort kognitiv adfærdsterapeutisk behandlingsmodel. (Lidbeck, J.,1997 Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 14-24.) Da resultaterne blev analyseret 6 måneder efter behandlingen, klarede de deltagere, der havde modtaget gruppe-CBT, sig signifikant bedre end kontrolgruppen. Kontrolgruppens patienter fik ikke nogen forbedring. Der er helt sikkert behov for mere forskning, men denne undersøgelse peger på en måde at behandle effektivt.
Advarsel: Nogle mennesker, der er diagnosticeret med denne lidelse og de andre somatoforme lidelser, viser sig efterfølgende at have en reel fysisk sygdom som f.eks. multipel sklerose. Klinikere advares om at foretage en undersøgende fysisk diagnostisk undersøgelse.
* * *
Konverteringsforstyrrelse
Definition
Fysisk funktionsfejl uden fysisk patologi.
Udtrykket “konvertering” blev brugt afFreud, som teoretiserede, at angst, der skyldes ubevidste konflikter, blevkonverteret fra psykologisk til fysisk udtryk. Personen kunne slippe af med angsten uden at konfrontere den, uden at anerkende, at det er min angst, at det er min fremtid, der er truet.
Hvad er forskellen på konverteringsforstyrrelse og simpel malingering eller bevidst at forsøge at se dårlig ud?For det første er der i konverteringen ligegyldighed (ikke at vide) over for handicappet, hvorimod malingeren gør en dyd ud af at bevise, at han eller hun er handicappet. De, der har en fejlbehandling, har et mål for øje; de ønsker at få noget ud af handicappet. De er fuldt ud klar over, hvad de gør. Der var en episode i NYPD, hvor en mand foregav at være sindssyg. Han blev narret til at afsløre sig selv.Ved konverteringsforstyrrelser kan personen ikke narres til at afsløre sig selv.
Ved faktitiøse lidelser er symptomerne fingerede og under fuld bevidsthed, men uden nogen åbenlys grund, undtagen måske for at påtage sig den syge rolle. Dette kan deles af familien, og i dette tilfælde er der tale om en faktiøs lidelse ved stedfortræder.
DSM-IV-kriterier for konversionsforstyrrelse
A. Et eller flere symptomer eller underskud, der påvirker den frivillige motoriske eller sensoriske funktion, som tyder på en neurologisk eller almenmedicinsk tilstand.
B. Psykologiske faktorer vurderes at være forbundet med symptomet eller underskuddet, fordi symptomets indtræden eller forværring er forudgået af konflikter eller andre stressfaktorer.
C. Symptomet er ikke bevidst frembragt eller påført.
D. Symptomet kan efter en passende undersøgelse ikke fuldt ud forklares ved en generel medicinsk tilstand eller ved de direkte virkninger af et stof eller som en kulturelt sanktioneret adfærd eller oplevelse.
E. Symptomet forårsager klinisk signifikant stress eller forringelse af social, erhvervsmæssig eller andre vigtige områder af funktionen.
Kilde: DSM-IV,APA, 1994.
Ubevidste mentale processer spiller en rolle i forsøget på at forstå konversionsforstyrrelser. Sagen om Anna O. er et berømt eksempel. Som Freud beskrev sagen, havde hun en konversionsreaktion, men optegnelser, der blev fundet senere, viser, at hun led af tuberkuløs meningitis, som hun havde fået af sin far. Hun havde passet sin far i lang tid. Hun kan også have haft en konversionsforstyrrelse, men det er umuligt at vide det i eftertiden. Freud erkendte ikke sin fejldiagnose, selv om han vidste, at han havde begået en fejl.
Én ting står klart. Mennesker med denne lidelse er ikke gode til at beskrive deres fysiske problem. Det har noget at gøre med den kognitive stil. Der er en bemærkelsesværdig uklarhed i fremstillingen. Jeg har set flere tilfælde, alle på VA-hospitaler, og jeg husker, at det var en frustrerende udfordring at forsøge at finde ud af, hvad problemet var.
Statistik og forløb
Prævalens: 1% til 30%. Disseestimater er absurd bredt. Sygdommen er næsten helt sikkert sjælden. Tilstanden synes at være ret kronisk.
Den synes at forekomme hyppigst hos kvinder, der har en lav IQ, lav socioøkonomisk status (SES), isolerede miljøer og fundamentalistisk religion . Grundlæggende for alt dette er spørgsmålet om at vide.Folk, der udvikler denne lidelse, er ikke sofistikerede. De læser ikke New York Times eller ser PBS.
Der er visse tegn på, at forekomsten af denne lidelse er faldende. Men hvordan kan vi vide det uden data? Hvis den er faldende, hænger det måske sammen med den generelle stigning i befolkningens IQ, som har været i gang i flere årtier. Måske er der med mere offentlig kommunikation (radio, tv) en stigende sofistikering.
Behandling
Flere former for behandling er effektive på kort sigt. Det drejer sig bl.a. om hypnose, troshealing og psykoanalyse.
Måske er den mest effektive behandling at tage sig af den traumatiske begivenhed og fjerne mulighederne for sekundær gevinst. Det er også nødvendigt at ændre de miljømæssige forstærkere. Man kan f.eks. prøve adfærdsorienteret familieterapi. Der findes ingen kontrollerede undersøgelser af behandlingens effektivitet.
* * * *
Smerteforstyrrelse
Smerte, der opleves ud over det forventede i forbindelse med en fysisk tilstand.
* * * *
Kropsdysmorfisk lidelse
Lidelsen er baseret på indbildt uklarhed. I nogle andre somatoforme lidelser er der tale om indbildt sygdom; her er fokus på skønhed eller grimhed. den er beslægtet med obsessiv tvangsforstyrrelse og anoreksi. Der er en tvangsmæssig kvalitet ved bekymringen, som modstår konventionel korrektion. Folk vurderer generelt sig selv som lidt over gennemsnittet i skønhed. Det gør de ved at fokusere på bestemte træk: “Du har smukke øjne.” De ignorerer andre træk som f.eks. store ører (f.eks. Clark Gable).
DSM-IV-kriterier for Body DysmorphicDisorder
A. Optagethed af en imaginær defekt uanseelighed. Hvis der er tale om en lille fysisk uregelmæssighed, er personens bekymring markant overdreven.
B. Bekymringen forårsager betydelig lidelse eller forringelse af sociale, erhvervsmæssige eller andre vigtige områder af funktionsevnen.
C. Bekymringen er ikke bedre forklaret ved andre psykiske lidelser.
Kilde: DSM-IV,APA, 1994.
Statistik
70% af de studerende på college er utilfredse med et eller andet aspekt af deres krop. Men BDD går videre end ønsket om at være smukkere. Se kriterierne ovenfor: bekymringen skal være invaliderende.
Der er kulturelle definitioner af skønhed, som f.eks. slankhed for amerikanske kvinder og mere rundhed for kvinder i Mellemøsten. Der er også stor enighed på tværs af kulturerne. En universel synes at være, at symmetri af ansigtstræk er forbundet med skønhed.
Prævalensen af BDD er ukendt.Der er måske en lidt større prævalens for kvinder, men måske skjuler mænd simpelthen deres bekymring mere. Debutalder topper ved 19 års alderen.
Årsager
Det var en vigtig opdagelse, atBDD er relateret til obsessiv-kompulsiv lidelse, og at de to lidelser optræder sammen i familier. Ved OCD handler tvangstanken ofte om bakterier; ved BDD handler tvangstanken om grimme ting. De er ikke så forskellige.
De mest effektive behandlinger er SSRI-antidepressiv medicin, især Prozac. Det kan være, at de andre SSRI-præparater er lige så effektive, men der mangler forskning.
Plastikkirurgi giver ingen fordele, fordi det aldrig er godt nok, og besættelsen er stadig til stede.
Prozac er ikke den eneste behandling. Irecall på sagen på Winter VA Hospital i Topeka, Kansas. En mand kom til hospitalet med en klage over, at hans penis var for lille. Han havde været på shoppingtur, fra det ene VAhospital til det andet. Hans penis blev målt, og han fik altid at vide, at han ikke havde noget problem. Endelig blev hans penis igen omhyggeligt målt på Topeka, og det blev konstateret, at den var inden for normalområdet, men patienten fik at vide, at den var lille. Han blev informeret om, at han på grund af denne begrænsning skulle fokusere på sin seksuelle teknik og derefter på sit faglige anseelse. Han fik undervisning i seksualteknik, bøger at læse og hjemmeopgaver. Ved opfølgningen klarede han sig godt.
* * * * * *
Dissociative lidelser
Der er to typer af følelser af uvirkelighed: depersonalisering, hvor man mister fornemmelsen af sin egen virkelighed, og derealisering, hvor fornemmelsen af den ydre verdens virkelighed ændres.
Disse former for bevidsthed har været genstand for bekymring hos eksistensfilosoffer som Heidegger ogSartre. De har analyseret, hvordan man er funderet; det vil sige, hvordan man fungerer i den almindelige verden. For Heidegger er personen i den almindelige verden i omsorg.I de dissociative lidelser er denne jordforbindelse gået galt. Det er som om de har en tynd forbindelse med den virkelige verden, herunder den sociale verden. Jeg husker at have set et teaterstykke engang, titlen er glemt, hvor den ene person vandrede ind på scenen med “Hvem er jeg?”-forestillinger. Ingen kunne hjælpe ham.
Depersonaliseringsforstyrrelse
DSM-IV Kriterier forDepersonaliseringsforstyrrelse
A. Vedvarende eller tilbagevendende oplevelser af at føle sig løsrevet fra og som om man er en udenforstående observatør af sine mentale processer eller sin krop; f.eks. at føle sig som om man er i en drøm.
B. Under depersonaliseringsoplevelsen forbliver realitetstesten intakt.
C. Depersonaliseringsoplevelsen forårsager klinisk signifikant lidelse eller forringelse af social, erhvervsmæssig eller andre vigtige funktionsområder.
D. Den depersonaliseringsoplevelse er ikke en del af en anden lidelse.
Kilde: DSM-IV,APA, 1994.
Selv om teksten nævner, at oplevelsen har en tendens til at være kronisk, forekommer den også mere flygtigt, især hos unge. I disse en eller to gange former for depersonalisering er der ingen funktionsnedsættelse, og de fleste unge ser oplevelserne som en del af mysteriet ved at vokse op.
Det er afgørende for diagnosen, at der skelnes mellem en personaliseringsforstyrrelse til forskel fra konsekvenserne af stofbrug.
* * * *
Dissociativ amnesi
DSM-IV-kriterier forDissociativ amnesi
A. Den fremherskende forstyrrelse er en eller flere episoder med manglende evne til at huske vigtige personlige oplysninger, normalt af traumatisk eller stressende karakter, som er for omfattende til at kunne forklares ved almindelig glemsomhed.
B. Forstyrrelsen forekommer ikke udelukkende under forløbet af dissociativ identitetsforstyrrelse, dissociativ fuga, posttraumatisk stressforstyrrelse eller somatiseringsforstyrrelse, og skyldes ikke stofmisbrug eller medicinering.
C. Symptomerne forårsager klinisk signifikant stress eller forringelse af sociale, erhvervsmæssige eller andre vigtige områder af funktion.
Kilde: DSM-IV,APA, 1994.
Denne lidelse skal adskilles fra amnesi i forbindelse med akut alkoholforgiftning. Nogle personer, der misbruger alkohol, begynder at få black-outs eller hukommelsestab omkring 30-årsalderen. Disse kan forekomme hyppigere, efterhånden som drikkeriet fortsætter.
* * * *
Dissociative Fugue
DSM-IV Kriterier forDissociative Fugue
A. Den fremherskende forstyrrelse er en pludselig, uventet rejse væk fra hjemmet eller ens sædvanlige arbejdsplads, inden for evnen til at huske sin fortid.
B. Forvirring om den personlige identitet eller overtagelse af et nyt navn (delvist eller helt).
C. Symptomerne forårsager klinisk signifikant stress eller forringelse af sociale, erhvervsmæssige eller andre vigtige områder af funktionen.
Kilde: DSM-IV,APA, 1994.
Jeg er aldrig stødt på et tilfælde af dissociativ fuga, som ikke var karakteriseret ved et stort alkoholforbrug. Selv tilfældet på s. 160 i teksten (The Sherif) omfatter drikkeri.
På s. 160 nævner forfatterne af teksten kulturelle variationer af denne lidelse. De henviser til frenzy witchcraftamong the Navajo. De glemmer at nævne, at jeg skrev den første rapport om denne Navajo-forstyrrelse. Berømmelse er så flygtig!
* * * *
Dissociativ identitetsforstyrrelse (DID)
Denne forstyrrelse blev engang kaldt multipel personlighedsforstyrrelse og blev populariseret i flere film (f.eks. Three faces of Eve). Kun for kort tid siden, efter at der i årevis næsten ikke var forsket i denne forstyrrelse, var der en bølge af forskning, og der udkom rapporter på hvad der lignede en månedlig basis. Nu er der igen kun få rapporter. Det, der er sket, er, at forskerne i en periode troede, at de havde identificeret mange tilfælde af DID. Identifikationsprocedurerne blev stærkt kritiseret, og det blev klart, at mange af de personligheder, som patienterne præsenterede, var blevet foreslået af klinikerne. Der er sket en reaktion, og nu tvivler mange forskere på, at DID overhovedet eksisterer. Andre mener, at det er mere almindeligt, end man tidligere troede.
Klinisk beskrivelse
DSM-IV-kriterier for Dissociative Identitetsforstyrrelser
A. Tilstedeværelsen af to eller flere identiteter eller personlighedstilstande (hver med sit eget relativt varige mønster af at opfatte, forholde sig til eller tænke om omgivelserne og sig selv).
B. Mindst to af disse identiteter eller personlighedstilstande tager tilbagevendende kontrol over personens adfærd.
C. Manglende evne til at huske personlige oplysninger, der er for omfattende til at kunne forklares ved almindelig glemsomhed.
D. Forstyrrelsen skyldes ikke en anden lidelse,
Kilde: DSM-IV,APA, 1994.
Karakteristika
Det første spørgsmål er, hvad er fjendeidentiteten? Hvem er den oprindelige person? Hvordan er denne person? Personlighed? Intelligens? Erfaringer?
Ganske ofte beskrives en person med DID som impulsiv og hurtigt skiftende interesser eller mål.
Et andet vigtigt spørgsmål er, hvordan personen skifter fra et ego til et andet. Er det virkelig anderledes end den måde, hvorpå en skuespillerinde skifter fra sin hjemmeidentitet til den rolle, hun spiller på scenen eller i en film? Da vi så Helen Hunt i filmen “What women want”, var det så den “rigtige” Helen Hunt, eller var det en rolle, hun spillede? Hun spillede en rolle og blev betalt for det. Er det anderledes, når det drejer sig om en person med DID? Dette spørgsmål er ikke blevet løst.
Så er adfærden ægte eller falsk?Muligvis lidt af begge dele. Det er muligt at blive fanget i at spille en rolle. Detbliver ægte. Faktisk kender jeg dog ikke svaret på dette spørgsmål, og jeg har ikke set meget forskning om emnet.
Et problem er, at DID synes at forekomme hos mennesker, der er meget suggestible. En uforsigtig terapeut kan være med til at hjælpe med at skabe flere identiteter.
Sagen om Sybil blev betragtet som et gyldigt tilfælde af DID, der blev skrevet en bog og lavet en film, som ofte blev vist i klasser i abnormalpsykologi. Derefter blev det vist, at sagen var et svindelnummer. Ikke desto mindre anser 40 % af de adspurgte psykologilærere stadig sagen for at være gyldig og fortsatte med at bruge filmen.
En undersøgelse blandt amerikanske psykiatere viste, at 67% havde alvorlige forbehold over for diagnosen.Psykiatere i Israel var også skeptiske.
Etiologi
Adskillige undersøgelser har rapporteret om livshistorien hos personer med DID. Næsten alle tilfældene var kvinder. Næsten alle rapporterede, at de var blevet seksuelt misbrugt i en alder af 5 år, og næsten alle havde udviklet en evne til at trække sig tilbage i fantasi eller trancetilstande. DID ser ud til at være en slags posttraumatisk stresslidelse. Det skal bemærkes, at alle disse undersøgelser var retrospektive casestudier. Det rapporterede misbrug er måske ikke sket, men kan være en del af den dramatiske rollepræsentation af personen med DID.
Behandling
Målet med behandlingen er at bringe de forskellige personligheder sammen til én. Mange forskellige typer terapier er blevet prøvet, men der har ikke været nogen kontrollerede behandlingsforsøg med tilstrækkelige stikprøver, og der er kun én opfølgning. En undersøgelse (Coons, 2001, Journalof Trauma and Dissociation, 2, 73-89) fulgte 25 patienter i 10 år.De havde alle været i behandling. 12 patienter leverede opfølgningsdata. 6 havde opnået fuld integration af deres personlighedstilstande, men 2 af dem var tilbagefaldet til DID. Patienter i teenagealderen klarede sig bedre end ældre patienter. Alle patienterne rapporterede om forbedringer. Man ved naturligvis intet om de 13 patienter, der ikke rapporterede om deres oplevelser.
Sande og falske minder
Afsnittet om dette emne i lærebogen er vigtigt, og du bør læse det omhyggeligt.
Hukommelse eksisterer ikke som bytes på en computerharddisk. Menneskets hukommelse er altid dynamisk. Vi skaber vores erindringshistorie, efterhånden som vi går i gang. Vi opdager også vores historie gennem andres indsamlinger (som ikke er mere nøjagtige) og gennem objektive optegnelser som fotos og hjemmevideoer. Jeg kan huske, at jeg har en klar erindring om, at jeg var sammen med min far i en skov langs Missouri-floden, da jeg var omkring 4 år gammel. Senere, da jeg kiggede i et forsømt familiealbum, så jeg et billede af mig som 4-årig sammen med min far i skoven. Jeg huskede billedet, fordi jeg havde set det mange gange som barn, men jeg huskede ikke den faktiske begivenhed.
Uforsigtige og ufaglærte terapeuter har skabt “erindringer” hos klienter, som de behandlede. Da det har været moderne at lede efter tegn på børnemishandling hos voksne med problemer, har terapeuterne antydet, at der var tale om børnemishandling, og nogle af deres klienter har så opdaget, at de var blevet misbrugt (selv om de ikke havde været det). Et problem er, at der næsten altid mangler objektive beviser. Dermed ikke sagt, at vi ikke kan huske begivenheder fra vores barndom, traumatiske og ikke-traumatiske, men det er sikkert, at vi ikke har en båndoptagerhukommelse af begivenhederne. De er altid konstrueret i en vis grad.
De fleste undersøgelser viser nu, at traumatiske begivenheder erindres. De er ikke fortrængt og skjult fra bevidstheden.
Skal terapeuten ikke hjælpe klienten med at genvinde minder, der er foruroligende? Svaret er “ja”, hvis man tilslutter sig en psykodynamisk teori om terapi. Det er “nej”, hvis man er tilhænger af den kognitive adfærdsterapeutiske tilgang. I sidstnævnte er det, hvad der sker nu, der er det vigtigste.