Stat Graviditetstest . . . . Uden urin?

En 25-årig kvinde indfinder sig på skadestuen efter at have synkoperet i venteværelset, hvor hun blev triageret med hovedklagen om mavesmerter. Ektopisk graviditet springer straks til tops i din differentialdiagnose.

En 25-årig kvinde præsenterer sig på skadestuen efter at have synkoperet i venteværelset, hvor hun blev triageret med hovedklagen om abdominalsmerter. Ektopisk graviditet bobler straks til toppen af din differentialdiagnose.

Patienten er for svimmel til at gå på toilettet for at give dig en urinprøve til kontrol af en graviditetstest i urin. Desuden indrømmer hun, at hun lige har tisset på toilettet i venteværelset for et par minutter siden – så der er ingen urin nu.

Quick Trick
Påfør flere dråber fuldblod (i stedet for urin) i graviditetstestkassetten. På billedet var patienten gravid med et beta-HCG-niveau i serum på 250 mIU/mL, hvis kvalitative test af urin og fuldblod begge var positive.

Vidste du, at de fleste graviditetstestkits med urin er godkendt til både urin- og serumprøver? En hurtig søgning på Google afslører, at Accutest, Cardinal Health, ICON, OSOM og Rapid Response alle er godkendt til begge dele. Spørgsmålet er, om det vil fungere for fuldblod. Husk på, at serum er den ekstracellulære komponent af fuldblod.

En undersøgelse i Journal of Emergency Medicine af Dr. Fromm fra Maimonides Medical Center undersøgte netop dette spørgsmål(1). Graviditetstest i fuldblod klarede sig særdeles godt, især hvis den var positiv:

• Sensitivitet 95,8%
• Specificitet 100%
• Negativ prædiktiv værdi 97,9%
• Positiv prædiktiv værdi 100%

I deres undersøgelse gav meget lave beta-HCG-værdier (<159 mIU/mL) lejlighedsvis et falsk negativt resultat for graviditetstest i fuldblod. Helblodstestmetoden overså i alt ni ud af 425 graviditeter. Interessant nok var graviditetstesten i urinen også negativ i fem af disse ni og blev ikke udført i de andre fire.

Bottom Line
Trods en positiv test. Bekræft alle test med en kvalitativ urintest eller kvantitativ serum-beta-HCG.

Tips
Sørg for at vente mindst 5 minutter, når du bruger fuldblod i sættet. Det tager nogle gange et stykke tid.

Du må ikke anvende yderligere dråber vand eller saltvand på fuldblodsprøven. Dette medfører unødig fortynding. Vent blot på, at blodet osmoserer over hele teststrimlen.

1. Fromm C, Likourezos A, Haines L, Khan AN, Williams J, Berezow J. Substitution af fuldblod i stedet for urin i en graviditetstest ved sengekanten. J Emerg Med. 2012 Sep;43(3):478-82.
2. Habbousche JP, Walker G. Novel use of a urine pregnancy test using whole blood. Am J Emerg Med. 2011 Sep;29(7):840.e3-4.

mere på nettet
Indholdet til denne klumme er taget fra
AcademicLifeinEM.com

Michelle Lin, MD
Hovedredaktør af Academic Life in Emergency Medicine

*****************

Methotrexate for Ectopic Pregnancy
ACOG Practice Bulletin No. 94: Medicinsk behandling af ektopisk graviditet. Obstet Gynecol. 2008;111(6):1479-85.

Ektopisk svangerskab

– 2 % af alle graviditeter i første trimester og 6 % af alle graviditetsrelaterede dødsfald
– Risikofaktorer:
– Tidligere tubal, pelvic, eller abdominal kirurgi
– Genitale infektioner, der fører til bækkenbetændelsessygdom
– Tidligere ektopisk graviditet
– In utero eksponering for diethylstilbestrol (DES)
– Historie af infertilitet
– Brug af assisterede reproduktionsteknologier (in vitro-befrugtning)
– Tobaksforbrug

METHOTREXAT (MTX

– Dihydrofolatreduktasehæmmer – hæmmer DNA-syntese, reparation og cellereplikation

– Samlet succesrate for behandling af ektopisk graviditet = 71-94%
– Succesrate for MTX i enkeltdosis ved B-hCG > 5.000 mIU/mL = 85.7%

Bivirkninger: Abdominalsmerter, kvalme/opkastning, stomatitis

Kriterier for egnethed til MTX ved ektopisk graviditet:

– Høj klinisk mistanke eller bekræftet ektopisk graviditet,
– Hæmodynamisk stabil,
– Uruptureret masse,
– I stand til at overholde tæt opfølgning
– Normal kreatinin, levertransaminaser, WBC-, hæmatokrit- og trombocyttal
Kontraindikationer for MTX ved ektopisk graviditet:

– Høj klinisk mistanke eller bekræftet ektopisk graviditet:
– Amning
– Åbenlys eller laboratoriemæssige tegn på immundefekt
– Alkoholisme, alkoholisk eller kronisk leversygdom
– Præeksisterende bloddyskrasier eller betydelig anæmi
– Kendt følsomhed over for MTX
– Aktiv lungesygdom
– Peptisk ulcus sygdom
– Hepatisk, renal eller hæmatologisk dysfunktion
– Gestationssæk > 3.5 cm på U/S (relativ kontraindikation)
– Embryonal hjertebevægelse på U/S (relativ kontraindikation)

Enkeltdosisregime:
– MTX 50 mg/m2 IM på dag 1
– Mål B-hCG på dag 4 og 7
– Kontroller for 15% B-hCG-sænkning mellem dag 4 og 7
– Mål B-hCG ugentligt indtil ikke-graviditetsniveau
– Hvis B-hCG-dosis ikke falder med >15% som forventet, skal der gives 50 mg/m2 IM igen og gentages B-hCG på dag 4 og 7 efter 2. dosis.

Alternative regimer: To-dosis- og fast multidosisregime
(overvej for BhCG-niveau > 5.000 mIU/mL)

*******************

>>>fra kommentarstrømmen

God idé. Kunne have brugt dette for et par år siden, da en 18-årig kvindelig patient præsenterede sig uden respons med en positiv FAST-undersøgelse og hypotensiv – vi fik en urin efter kateter, men, dette ville have været nemmere bare at bruge blodprøve. Hun klarede sig fint, men stadig mindre pucker tid!
-Brian Rike, DO

… Vi forsøger at implementere Whole-Blood HCG-testning som en afdeling, og løber ind i den ikke “FDA-godkendte” barriere. Er der andre, der har drøftet dette med laboratorie-/patologiafdelinger?
-Daniel Lakoff, MD

Jeg har ikke gennemført det formelt. Jeg bruger kun i meget tidsfølsomme, aktive scenarier (hypotensiv ung kvinde, hvis hovedklager er mavesmerter og vag blødning). Vi får også en standard graviditetstest i urinen eller serum beta-hcg som en bekræftende test.
-Michelle Lin, MD

Svarbrev fra Dr. Christian Fromm, førsteforfatter af den citerede undersøgelse, Substituting Whole Blood for Urine in a Bedside Pregnancy Test

Til dato har vi ikke formaliseret en proces gennem vores laboratorieafdeling. I lighed med din butik bruger vi fuldblod til at træffe tidsfølsomme kliniske beslutninger og forsøger derefter at bekræfte. Men i lyset af al den nylige interesse – jeg har modtaget flere henvendelser om dette spørgsmål – overvejer jeg at tage dette som det næste skridt, og jeg vil holde dig underrettet om udviklingen.

Jeg vil gerne tilføje nogle detaljer til din diskussion af de tilfælde, hvor der var uoverensstemmelser mellem urin- eller fuldblodspOC-testene og den kvantitative serumhCG-test. Du påpeger korrekt, at fuldblodstesten missede 9 ud af 425 graviditeter, og at urintesten også var negativ i 5 af disse (disse 5 hCG’er var 5, 16, 18, 47 og 50). Husk på, at testen kun er beregnet til at være 100% følsom for hCG >25, så det forklarer sandsynligvis de falsk negative for 3 af dem, men er noget bekymrende, at både urinen og fuldblodet missede hCG’erne på 47 og 50.

På det punkt ved vi, at falsk negativ graviditetstest i urinen kan forekomme i tilstedeværelse af høje niveauer af hCG-varianter , men jeg er ikke sikker på, hvor sandsynligt det er, at det er tilfældet her med så lave hCG-værdier.
Som du påpeger, blev urinprøven simpelthen ikke udført på grund af forglemmelse i 4 af de andre afvigende tilfælde, hvor fuldblodsprøverne var falsk negative, så vi vil aldrig vide, om urinen også ville have overset disse, men jeg formoder, at urinen heller ikke ville have opfanget disse på grund af de lave hCG-værdier, som var 6, 9, 12 og 22 (alle under testens tærskelværdi på 25).

Der var ingen diskrepante tilfælde, hvor fuldblodstesten var negativ, men urintesten var positiv. Der var dog to diskrepante tilfælde, hvor urinprøven var negativ, men fuldblodprøven var positiv (disse hCG’er var 83 og 159). Så ifølge vores data er der en antydning af, at fuldblod faktisk kan være mere følsomt end urin, men det kræver måske en større prøveudtagning for at fastslå dette.