Ten ting…jeg ville ønske, at alle kvinder vidste om igangsættelse af fødslen

Af Sara Wickham

AIMS Journal 2014, Vol 26, No 2

I den moderne vestlige kultur kender de fleste kvinder til igangsættelse af fødslen, før de overhovedet bliver gravide.

De ved, at det foreslås, når man mener, at det vil være mere sikkert for barnet at blive født end at blive inde i moderen, og jeg formoder, at mange kvinder ved, at en af hovedårsagerne til at anbefale fremkaldelse af fødslen er, at graviditeten har varet et vist antal uger, og at barnet opfattes som værende “for sent på den”. Mange kvinder kender sikkert en del andre kvinder, som har fået deres fødsler medicinsk fremkaldt, og derfor ved de sikkert også, at der undertiden gives andre grunde til dette. Disse grunde er bl.a., at kvinden er ældre end gennemsnittet, at vandet er gået tidligt og/eller at hun har et helbredsproblem eller en tilstand, som man mener gør det nødvendigt at sætte fødslen i gang.

Men dette er ikke hele historien, og der er mange, mange andre aspekter ved den beslutning, som nogle kvinder skal overveje, om de vil have deres fødsel sat i gang eller ej. Jeg har brugt de sidste par måneder på at skrive om dette emne, og resultatet er den nyligt udgivne og helt opdaterede AIMS-bog Inducing Labour: Making informed decisions.1 Til bogens lanceringsarrangement i Bristol i begyndelsen af maj forberedte jeg en præsentation med titlen “Ten things I wish every woman knew about induction of labour” (Ti ting, jeg ville ønske, at alle kvinder vidste om igangsættelse af fødsler). Jeg ønskede ikke at fokusere på de ting (som ovenfor), der er almindeligt kendt, men i stedet på nogle af de beviser, spørgsmål og konsekvenser, som jeg tror, at kvinder er mindre opmærksomme på og måske ønsker at tage hensyn til, når de træffer deres beslutning. Der er naturligvis langt flere end ti ting, man skal vide, men min liste skulle tjene som udgangspunkt for en diskussion snarere end at være udtømmende.

1. Det er ikke som en normal fødsel
Dette er måske indlysende for nogle mennesker, men jeg ved af erfaring, at det ikke er det for andre. Fremkaldte veer er meget anderledes end veer, der starter spontant. De enkelte kvinders oplevelser varierer naturligvis, men der er en række centrale og sammenvævede områder af forskelle, som er ret universelle. For det første får en kvinde, der får sat fødslen i gang, kunstige hormoner, som kan skabe flere smerter hurtigere end ved spontane veer. Syntetiske hormoner udløser ikke frigivelsen af kvindens egne naturlige smertelindrende stoffer, som hendes egne hormoner ville gøre det, hvis hun havde spontane veer, og de er forbundet med en række mulige bivirkninger, hvilket betyder, at en kvinde, hvis veer bliver sat i gang, skal overvåges mere nøje. Den øgede overvågning kan føre til, at kvinden er mindre i stand til at bevæge sig, hvilket kan øge hendes smerter og stress, og det kan hurtigt føre til, at en kvinde føler, at tingene er kommet ud af hendes kontrol.

2. Det er smertefuldt
Jeg begyndte at dække dette allerede i punkt 1, men der er endnu flere og varierede kilder til smerte, som jeg mener, at kvinder fortjener at vide noget om, før de træffer en beslutning. For eksempel kan de sammentrækninger, der forårsages af prostaglandin-geler eller pessar, som ofte gives som første fase af medicinsk igangsættelse, blive rigtig skarpe rigtig hurtigt, men uden at have nogen målbar effekt. Dette kan have en negativ indvirkning på kvindernes oplevelser, og det er let at blive træt og/eller desillusioneret hurtigere, end hvis de havde været i spontane tidlige veer. Oxytocininducerede veer kan også være meget kraftige, og der er ofte mindre tid til at vænne sig til disse, end når fødslen starter spontant. Desuden kan det øgede antal vaginale undersøgelser og andre indgreb (f.eks. indsættelse af kanyler) skabe yderligere smerte eller ubehag.

3. Det er en pakkeløsning
Jeg har skrevet en del om dette på min hjemmeside (www.sarawickham.com), så jeg vil ikke gentage mig selv for meget her, men det faktum, at jeg så ofte bliver spurgt, om kvinder kan få en fysiologisk placentafødsel eller nægte overvågning og/eller vaginale undersøgelser, hvis deres fødsel er sat i gang, får mig til at tro, at dette ikke er en almindelig kendt kendsgerning. Det er ikke sådan, at nogen ønsker at forhindre en kvinde i at træffe de beslutninger, der er rigtige for hende. Det er, at de lægemidler, der anvendes til at sætte fødslen i gang, er stærke stoffer, der blokerer kvindens egne hormoner, og som kan forårsage problemer for kvinden og barnet. Det er virkningen af disse stoffer, der skal måles, overvåges og kompenseres for ved fremkaldt fødsel. Hvis en kvinde er bekymret for, at aspekter af fremkaldelse ikke er det, hun ønsker, er det måske bedre for hende at overveje, om fremkaldelse overhovedet er nødvendig.

4. Udstrækning og fejning er ikke godartet
I dag har mange områder indført en politik om at tilbyde kvinder en “udstrækning og fejning” på et bestemt tidspunkt i graviditeten i håb om, at dette vil reducere antallet af kvinder, der går videre til medicinsk fremkaldelse. Selv hvis vi ser bort fra den antagelse, at alle de kvinder, der får tilbudt igangsættelse, vil give deres samtykke til at få det, kan en “stretch and sweep” forårsage ubehag, blødning og uregelmæssige veer, og i nogle af undersøgelserne fremskynder “stretch and sweep”-interventionen kun fødslen med ca. 24 timer. Forfatterne af Cochrane-undersøgelsen om dette konkluderede, at: “Rutinemæssig anvendelse af udstrækning af membraner fra 38. graviditetsuge og fremefter synes ikke at give klinisk vigtige fordele. Når de anvendes som et middel til igangsættelse af fødslen, skal reduktionen i brugen af mere formelle metoder til igangsættelse af veerne afvejes mod kvindernes ubehag og andre negative virkninger. “2

5. “Naturlig igangsættelse” er et oxymoron
Dette er endnu et emne, som jeg har skrevet om andetsteds i en artikel, der er frit tilgængelig på mit websted3 , men essensen er let at opsummere. Enten afventer vi spontane veer, som naturen har tænkt sig, eller også forsøger vi at gribe ind og fremkalde dem tidligere, end de ellers ville have fundet sted. Nogle gange er der god grund til at forsøge at sætte fødslen i gang, men hvis en kvinde tager ricinusolie eller beder sin jordemoder om at lave en daglig udstrækning og fejning eller vælger en af de mange ting, der angiveligt kan sætte fødslen i gang, så forsøger hun at sætte fødslen i gang med ikke-medicinske midler. Jeg siger ikke, at der er noget galt med det, men jeg mener, at det er vigtigt at være klar over, hvad vores hensigt er, især fordi vi lever i en kultur, der hele tiden nedvurderer kvinders kropslige processer.

6. Det er IKKE loven
Jeg blev helt forfærdet, da jeg undervejs i skrivningen af bogen opdagede, at AIMS havde modtaget et opkald til sin hjælpelinje fra en kvinde, hvis jordemoder havde sagt: “Vi er nødt til at sætte dig i gang fireogtyve timer efter bristning af membraner. Det er loven”. Kvinden havde indvilliget i at blive sat i gang og fik en fødsel, som hun følte var meget traumatisk. Jeg ville ønske, at alle kvinder vidste, at der ikke er nogen love, der siger, hvad en gravid kvinde må eller ikke må gøre, og både AIMS og jeg er meget bekymrede over dette. Enhver behandler, der siger sådan noget, bør indberettes til sin faglige organisation. Enhver kvinde, der på nogen måde bliver truet eller får noget af denne art at vide, er velkommen til at kontakte AIMS for at få information og støtte.

7. Det er ikke ‘bare en dråbe’
Jeg er altid meget bekymret, når jeg hører jordemødre og læger bruge et sprog, der nedtoner de indgreb, som de anbefaler, og jeg bryder mig par ticulært ikke om udtrykkene ‘dråbe’ og ‘pust’, når de bruges i forbindelse med intravenøs oxytocin (syntocinon). Det er et stærkt stof, og det skal respekteres som sådan. Det kan forårsage fosterlidelse, og i nogle områder er det faktisk praksis at øge den mængde syntocinon, som kvinderne får, indtil barnet reagerer, og først derefter skrue ned for den, når man mener, at man har fundet det rette niveau. Men selv hvor dette ikke sker, og syntocinon kun øges, indtil veerne er effektive, er det et lægemiddel, som skal have respekt, og dets potentielle virkninger bør ikke minimeres af fagfolk, hverken bevidst eller ubevidst.

8. Kvinder fejler ikke. Induktioner og systemer gør
Dette taler stort set for sig selv. Induktion virker ikke altid, og det er ikke kvindens skyld. Jeg ville ønske, at jeg kunne forsikre alle kvinder, der har haft en induktion, som ikke lykkedes, om, at der ikke var noget galt med dem eller deres krop. Dette er endnu et tilfælde, hvor noget af det sprog, der bruges i barselsvæsenet, virkelig skal tages op til fornyet overvejelse.

9. Risikoen efter fødslen er senere, lavere og mindre forebyggelig, end folk tror
Figur 1 viser en tabel, som jeg har brugt både i præsentationen og i bogen, og den opsummerer resultaterne fra en undersøgelse, hvor man har set på risikoen for uforklarlig dødfødsel i hver uge af graviditeten. Hvis du ser på tallene – og jeg vil især gerne opfordre dig til at sammenligne risikoen ved 37 og 42 ugers graviditet – vil du se, at stigningen i risikoen ikke sker så tidligt, som nogle mennesker tror, og at stigningen er lavere, end det ofte antydes. Faktisk var de resultater, som kvinder, der afventede spontane veer, og kvinder, hvis veer blev sat i gang, oplevede, så ens, at ingen af de enkelte undersøgelser, der sammenlignede igangsættelse med ikke-indledning, var i stand til at påvise en fordel for igangsættelse i deres resultater. Det er først, når man lægger alle resultaterne for alle undersøgelserne sammen, at det er muligt at se en lille forskel. Men kvaliteten af en af undersøgelserne – som tilfældigvis er den undersøgelse, der tipper over – er virkelig dårlig. Af alle disse grunde er det virkelig tvivlsomt, om den nuværende politik om at foreslå igangsættelse af en graviditet efter termin før 42 fulde uger giver nogen reel fordel. Der er meget mere om dette i bogen, herunder en fuldstændig analyse af litteraturen.

10. Risikoen for ældre kvinder er ikke så entydig, som det ofte antydes
Min sidste pointe vedrører idéen om, at kvinder, der er ældre, har større risiko for at få et barn med et problem, og at de derfor bør indlægges. Det er rigtigt, at nogle undersøgelser tyder på, at der kan være en sammenhæng mellem øget alder hos moderen og en stigning i visse typer komplikationer, men der er en række grunde til at være forsigtig med dette. Kvinder, der er ældre, tilbydes ofte overvågning og indgreb i rigelige mængder, og det kan medføre komplikationer. Ældre kvinder er også mere tilbøjelige til at have andre sundhedsmæssige udfordringer (nogle gange kaldet komorbiditet), og det er svært at sige, om disse problemer og/eller deres alder er årsag til eventuelle problemer. De undersøgelser, der har set på dette, har ikke altid adskilt disse problemer, og de eneste artikler, der har gjort det, har set på kvinder, der fødte for nogle år siden, og som måske ikke er sammenlignelige med kvinder i dag. Så der er en reel mangel på gode data på dette område, og de undersøgelser, der gennemføres for at se nærmere på dette, har en tendens til at sætte endnu yngre kvinder i gang endnu tidligere i graviditeten, så deres resultater er måske heller ikke til megen nytte for kvinderne.

En dag eller to efter foredraget spurgte jeg nogle kolleger, hvad der ville være på deres liste, og de kom, måske uundgåeligt, med alle mulige andre ting. Faktisk er der ikke ti, men bogstaveligt talt snesevis af ting, som vi ville ønske, at kvinder vidste, men det er i det mindste en begyndelse. Du kan finde mere information om de fleste af disse områder (og mange flere) i AIMS-bogen Inducing Labour: Making informed decisions.1. Vores fokus er nu på at få denne information ud til flere kvinder, før de træffer deres beslutning.

Sara Wickham er jordemoder, lærer, forfatter og forsker, der har praktiseret i en række forskellige sammenhænge og arbejdet med jordemoderuddannelse, forskning og udgivelse. Hun deler i øjeblikket sin tid mellem at afholde workshops om “Recipes for Normal Birth” for jordemødre og fødselshjælpere, skrive bøger for AIMS, holde foredrag ved alle mulige fødselsrelaterede arrangementer, gennemføre konsulentprojekter og skrive en blog to gange om ugen på www.sarawickham.com, hvor mange af hendes artikler er frit tilgængelige.