UNSUPPORTED BROWSER. PLEASE UPGRADE YOUR BROWSER TO IE 9 OR HIGHER

Dekodning af anæstesiprotokoller

Anæstesiprotokoller er blandt de mest komplekse former, der findes i lægejournaler. Nøglen til at forstå dem er at erkende, at formularerne genereres i to faser af den kirurgiske oplevelse: præoperativt under anæstesivurderingen og intraoperativt under administrationen af anæstesi. Ved den præanæstesiologiske vurdering indsamles data om patientens medicinske og kirurgiske historie, anæstesihistorie, vitale tegn, højde, vægt, allergier og oplysninger om eventuelle familiemedlemmers reaktioner på anæstesi.

Analysen af alle data fører til, at anæstesiologen tildeler en klassifikation, der definerer patientens medicinske tilstand og operationens hastende karakter. Klassificeringerne spænder fra I-VI. Den mest raske person tildeles en klassifikation på I. En hjernedød person, der venter på en procedure for organudtagning, får en klassifikation på VI. Tilføjelsen af E til klassifikationen angiver, at operationen udføres akut.

Det er af største betydning for anæstesiologen at opdage luftvejsproblemer forud for intubation. Vanskelige luftveje kan opstå på grund af ansigtsdeformiteter, en lille mund eller en tyk hals, traumer i ansigtet eller på tænderne, luftvejstumorer, skader på halshvirvelsøjlen eller forbrændinger eller stråling på hoved eller hals. Anæstesiologen vurderer luftvejsåbningen ved at fastslå, hvor meget af den bageste del af halsen der er skjult af tungen. Luftvejene klassificeres på en skala fra I-IV. En luftvej af grad I giver det bedste udsyn til den bageste del af halsen. En grad IV giver det mindste udsyn og er den, der oftest er forbundet med intubationsudfordringer. 1 Anæstesiologen afslutter det præoperative notat med at notere den type anæstesi, der vil blive givet: GA (generel anæstesi), MAC (monitored anesthesia care), IV-sedation, spinal, epidural, regional, IV-bier eller andre.

Intraoperative anæstesiprotokoller består altid af et gitter med tiden øverst i 5 minutters intervaller og en kolonne i venstre side til at registrere oplysninger om medicinering eller anæstesigasser og patientdata. Skemaet starter med det tidspunkt, hvor anæstesien begynder. Der anvendes typisk et symbol til at angive, hvornår der blev foretaget et snit. Doser af medicin registreres ved operationens begyndelse og efterhånden som hver efterfølgende dosis gives. Livstegn registreres ved hjælp af en række V’er. Det øverste V er det systoliske (øverste tal i blodtrykket). Det omvendte V nedenunder er den diastoliske blodtryksværdi. Det er almindeligt at registrere pulsen som en periode. Tendensen i blodtrykket er det vigtigste at gennemgå. Hold øje med pludselige dyk eller stigninger i blodtrykket. Sådanne hændelser vil uvægerligt være ledsaget af anæstesiologens noter.

De forskellige monitorer, der anvendes under anæstesi, omfatter hjerte-, pulsoximetri (kontrollerer iltniveauet i blodet, og bør være 95-100 %) og end-tidal kuldioxid (ETCO2). Dette er partialtrykket eller den maksimale koncentration af kuldioxid (CO2) i slutningen af et udåndet åndedrag, som udtrykkes som en procentdel af CO2 eller mmHg (millimeter kviksølv). De normale værdier er 5 % til 6 % CO2, hvilket svarer til 35-45 mmHg. Der anvendes også blodtryks- og temperaturmåler.

Anæstesilægen registrerer mængden af væske, der er givet under operationen. Dette dokumenteres undertiden som “krystalloider” og “kolloider”. Intravenøse væsker er krystalloider. En nem måde at huske dette på er at huske på, at krystaller ofte er klare. Kolloider består af albumin (protein), blod, HES (hydroxyethylstivelse) og dextran. Kolloider er ikke klare. Blod og blodprodukter forkortes ofte. Der kan gives pakkede celler (PC) eller frisk frosset plasma (FFP). Fuldblod kan transfunderes, hvis patienten har en akut blødning, og der er behov for at erstatte et volumen. Cell savers tager blod ud af snittet, filtrerer det og returnerer det til patienten.

Det estimerede blodtab (EBL) er en af de vigtigste oplysninger i anæstesipapiret. Tørre svampe vejes før operationens begyndelse. EBL bestemmes ved at tømme sugebeholderne, registrere mængderne af den anvendte skyllevæske og veje de blodgennemvæggede svampe. Som en generel regel har voksne 5000-6000 cc cirkulerende blod. Et tab på 1000 cc eller mere under en operation uden blodtilførsel vil afspejle sig i et fald i hæmoglobin og hæmatokrit og kan være klinisk signifikant.

Hvorfor er det så svært at læse anæstesiprotokoller?

Anæstesiprotokoller indeholder store mængder data, der er registreret på et trangt sted. Pladsen til at skrive oplysninger er ofte mindre, end det er praktisk muligt. Der er normalt ikke tilstrækkelig plads til at registrere begivenheder, når noget går galt. Det er sjældent, at en formular giver meget plads til yderligere noter. Anæstesipapirerne er kendetegnet ved at anvende grafiske registreringsteknikker, forkortelser og symboler, hvoraf nogle måske ikke er standardiserede. Selv om anæstesiprotokollens format er udformet til at håndtere mange parametre og oplysninger, er det umuligt at registrere alle aspekter af det anæstesiologiske forløb. Mens vitale tegn typisk registreres hvert femte minut, kan de overvåges oftere. Blodtryksbestemmelser, der registreres hvert femte minut, kan afspejle et “gennemsnitligt tryk” fra målinger, der er foretaget med to eller tre minutters mellemrum, eller endnu hyppigere, hvis patienten er ustabil. Diagrammet afspejler tendensen. 2 Pludselige ændringer i patientens tilstand leder opmærksomheden væk fra registrering af data og hen til administration af medicin eller væske; anæstesiprotokollens fuldstændighed påvirkes.

Automatiserede anæstesiprotokoller (AAR) er tilgængelige i nogle omgivelser, men anvendes ikke i stor udstrækning. Oplysninger fra elektroniske monitorer overføres automatisk til en computer. Et tastatur bruges til at indtaste yderligere oplysninger. AAR har nogle ulemper. Interferens med elektroniske signaler (artefakter) kan kræve, at anæstesilægen redigerer dem. Det mest iøjnefaldende eksempel på dette problem forekommer under kirurgens brug af elektrokautere til at skære væv og standse blødninger. EKG-signalet går tabt i dette tidsrum, hvilket resulterer i fejlagtig registrering af hjertefrekvensen, mulig fejlagtig registrering af hjerterytmeforstyrrelser og udløsning af alarmer.

Den behandlende læge skal derefter manuelt angive tilstedeværelsen af elektronisk genererede artefakter. Andre artefakter kan være til stede i journalen uden at blive genkendt og identificeret af anæstesilægen. Disse ulemper kan opvejes af fordelene ved en mere præcis registrering og en betydelig tidsbesparelse. Det er blevet anslået, at mellem 15 og 20 % af en behandlers tid går med at dokumentere og registrere hændelser og data, og det er blevet hævdet, at hvis behandleren fritages for en opgave, vil det give mulighed for mere overvågning og kognitiv aktivitet, hvorved en krisesituation kan undgås. 3 Udviklingen i retning af computerisering af lægejournaler kan resultere i en mere udbredt brug af AAR. Men uanset om det er håndskrevet eller computergenereret, er det sandsynligt, at anæstesiapporter fortsat vil være en udfordring at fortolke.

Med League leverer højt kvalificerede anæstesiologiske ekspertvidner til din sag, der kan afkode de medicinske optegnelser.

1. Kuc, J. “Perioperative Records”, i Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. og Dlugose, D. “Nurse Anesthesia Malpractice Issues”, i Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

Kontakt os, så kan vi hjælpe med at finde sygepleje- og lægeeksperter, fremskaffelse af artikler, der understøtter omsorgsstandarden, udarbejdelse af tidslinjer og kronologier og andet bevismateriale.

← Retur til artikler