Vellykket resultat med aggressiv behandling af akut hæmorrhagisk leukoencephalitis | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Akut hæmorrhagisk leukoencephalitis blev først beskrevet som en patologisk enhed af Hurst i 1941.1 Det er en sjælden akut inflammatorisk myelinopati i CNS, der er karakteriseret ved progressivt bevidsthedstab, der fører til koma ledsaget af fokal neurologisk dysfunktion. Det er nu almindeligt accepteret, at akut hæmoragisk leukoencephalitis er den svære ende af rækken af akut dissemineret encephalomyelitis.2

En 34-årig mand præsenterede sig med hurtigt fremadskridende dysphasi, højre hemiparese og forværret bevidsthedsniveau i løbet af 24 timer efter en influenzalignende sygdom i den forudgående uge. Han havde ingen anamnese om andre relevante tidligere sygdomme, rejser eller vaccinationer og tog ingen medicin.

Ved den indledende undersøgelse var han febril med en temperatur på 38°C. Han havde en ekspressiv dysphasi, var døsig og havde let nakkestivitet. Der var en højre central ansigtssvaghed til stede, og en gag-refleks var fraværende. Han bevægede sin venstre arm og sit venstre ben på kommando, men bøjede kun sin højre arm og sit højre ben ved smertefulde stimuli. Computertomografi af hjernen viste venstre frontoparietalt ødem med masseeffekt, der forårsagede udtynding af sulci og det frontale horn af den laterale ventrikel og 5 mm midlinjeskift (fig. 1).

Der var yderligere forværring af hans bevidsthed i løbet af de næste mange timer, hvilket førte til intubation og overførsel til intensivafdelingen med en formodet differentialdiagnose om viral encephalitis, bakteriel cerebritis eller akut dissemineret encephalomyelitis. Der blev indledt behandling med acyclovir, ceftriaxon, flucloxacillin, phenytoin og dexamethason. Cerebrospinalvæske fra ventrikelpunktur viste 25 000 røde blodlegemer/mm3, 53 hvide blodlegemer/mm3 (72 % polymorphonukleære celler, 24 % lymfocytter, 4 % monocytter), 1257 mg/l protein og 6 mmol/l glukose. Gramfarve, bakteriekulturer og kryptokok-antigen var negative.

På anden dagen af indlæggelsen på hospitalet udviklede han tegn på tiltagende cerebralt ødem, og hans intrakranielle tryk var 90 mm Hg (normalt 15 mm Hg). Medicinsk behandling for at sænke det intrakranielle tryk blev påbegyndt med hyperventilation, mannitol og lignocain. Trods disse foranstaltninger forblev trykket højt med hæmodynamisk ustabilitet. Derfor blev der foretaget en delvis venstre frontallapektomi uden udskiftning af knoglelappen på dag 3.

På grund af hans forværring på bredspektret antibiotika og acyclovir sammen med den forudgående influenzalignende sygdom blev der stillet en formodet diagnose af akut hæmorrhagisk leukoencephalitis, og der blev givet 1000 mg methylprednisolon dagligt i tre dage. Efterfølgende bekræftede histologien af hjernebiopsien den kliniske diagnose (fig. 2). Immunoperoxidase for herpes simplex-virus var negativ. Polymerasekædereaktionsamplifikation af herpes simplex type 1 DNA på hjernevæv og i CSF var negativ.

Intravenøst immunoglobulin blev givet i en dosis på 30 g dagligt i fem dage i begyndelsen, men patienten forblev i koma. Plasmaferese (fem 2 l udskiftninger på 2 l skiftevis hver dag) og 100 mg/dag cyclophosphamid blev påbegyndt på dag 9. Methylprednisolon blev givet i en dosis på 1000 mg dagligt i yderligere fem dage efterfulgt af et reducerende steroidforløb.

De første tegn på bedring blev bemærket på dag 14, da han åbnede øjnene og bevægede sin venstre hånd til kommando. Han blev ekstuberet på dag 17. Den stabile neurologiske bedring fortsatte, og han kunne gå med hjælp og tale på dag 30. Cyklofosfamid og steroider blev ophørt på henholdsvis dag 40 og 50. Efter fire måneder blev der foretaget en kranioplastik. Efter ni måneder er han tilbage på arbejde som revisor og sejler konkurrencesejlads med minimal neurologisk underskud.

Aggressiv behandling af patienter med akut hæmorrhagisk leukoencephalitis kan føre til et gunstigt resultat på trods af tilstedeværelsen af alvorlig neurologisk invaliditet i begyndelsen af sygdommen.3-5 Genkendelse af akut hæmorrhagisk leukoencephalitis kan være vanskelig, men der er flere nyttige kliniske signaler: (a) den forudgående influenzalignende sygdom, (b) tidlige ændringer på hjerne-CT,6(c) tilstedeværelsen af røde blodlegemer og en neutrofil pleocytose i CSF og (d) forværring på trods af bredspektret antibiotika og antiviral behandling. En hjernebiopsi er imidlertid afgørende for diagnosen.

Behandlingen består af tidlig diagnose, aggressiv kontrol af forhøjet intrakranielt tryk på intensivafdelingen og immunosuppressiv behandling med en kombination af kortikosteroider, plasmaferese og cyclophos- phamid. Immunosuppressiv behandling af akut hæmorrhagisk leukoencephalitis er baseret på den antagelse, at der er tale om en autoimmun lidelse. Det stærkeste bevis for dette kommer fra dens lighed med eksperimentel allergisk encephalomyelitis, og hos mennesker med akut dissemineret encephalomyelitis er der tegn på aktivering af autoreaktive T-celler mod myelinbasisk protein.78 Af de immunologiske behandlinger, der er blevet rapporteret som effektive, er det ikke klart, hvilken der er overlegen, eller hvilken kombination der er bedst. Ikke desto mindre synes det fornuftigt at maksimere behandlingen hos en svært handicappet patient.