Venom Antiserum

Antivenin

Den eneste dokumenterede behandling, der er specifik for pit viper envenomation, er antivenin. Koagulationsunderskud, væsketab, ændringer i den neurologiske status, hjerteledningsanomalier og den nekrotiserende virkning af giften kan vendes dramatisk, når behandlingen med antivenin iværksættes på passende vis.

I Nordamerika anvendes polyvalent antivenin, som er effektivt mod giftene fra alle endemiske pit viper-arter. Dette polyvalente antivenin af hesteoprindelse (Crotalidae) fremstilles og markedsføres til dyrlægesamfundet af Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA). Antiveninet fremstilles ved at inokulere heste med giftstoffer indsamlet fra C. atrox (western diamondback rattlesnake), Crotalus adamanteus (eastern diamondback rattlesnake), Crotalus terrificus (sydamerikansk klapperslange) og Bothrops atrox (fer-de-lance). De processer, der anvendes til at udvinde disse proteiner, resulterer i et slutprodukt, der, selv om det er rigt på antistoffer, har et meget højt indhold af proteinforureninger og albumin fra heste, ofte i størrelsesordenen 50 %. Disse proteiner er primært ansvarlige for de allergiske reaktioner, der kan være forbundet med brugen.

Hudtest for allergiske reaktioner på hesteserum er vanskelig at vurdere hos veterinærpatienter, og der er ikke angivet en testdosis i Fort Dodge Laboratories’ emballage. Generelt vil en langsom administration af antivenin i begyndelsen identificere de patienter, der kan få en allergisk reaktion.

Antivenin skal rekonstitueres med det medfølgende fortyndingsmiddel; der kan tilsættes saltvand for at fylde hætteglasset helt, idet det sikres, at antivenin er helt nedsænket for at fremskynde rekonstitutionen. Den bør ikke rystes, men kan omrystes for at lette rekonstitueringen. Dette tager normalt mellem 10 og 15 minutter. Opvarmning af hætteglasset til kropstemperatur fremmer opløsningen til flydende tilstand. Rystning eller overophedning kan ødelægge proteinerne og forårsager skumdannelse, hvilket gør det vanskeligt at opsamle i en sprøjte.

Antivenin bør fortyndes i et forhold på et hætteglas til 100 til 250 ml krystalloid væske. Hos mindre patienter bør klinikeren justere infusionsvolumenet for at forhindre væskeoverbelastning. Administrationen skal påbegyndes langsomt som en intravenøs infusion. Hvis der ikke er tegn på en allergisk reaktion (f.eks. kvalme, hyperæmi af den indre pinna, fluffing af halen, pruritus), kan infusionshastigheden øges. Hele den første dosis skal gives inden for en halv time. Patienten bør derefter revurderes for yderligere progression af forgiftningssyndromet ved hjælp af de relevante kliniske og laboratorieparametre.

Doseringen af antivenin beregnes i forhold til den injicerede giftmængde, offerets kropsmasse og bidstedet. Bid til torso, tunge eller intravaskulære områder er alvorlige forgiftninger, som kræver hurtig og aggressiv antiveninadministration. Mindre patienter kræver højere doser, fordi giftdosis pr. kilo af offerets kropsvægt er højere. Det kan være nødvendigt med flere hætteglas for at behandle alvorlige forgiftninger på passende vis. Den gennemsnitlige dosis hos hunde og katte er en til to hætteglas med antivenin.

Desto tidligere antivenin administreres, desto mere effektivt er det. I indlægssedlen anbefales det, at det anvendes inden for de første 4 timer. Produktet er dog effektivt, så længe der findes aktive giftkomponenter i blodbanen. Vævsnekrose vil ikke blive vendt, når den først er opstået, men yderligere skade kan forhindres.

Antivenin er yderst effektivt til at vende giftinducerede koagulationsdefekter. Koagulationsdefekter kan afhjælpes flere dage efter envenomering. Hvis koagulationsdefekter fortsat manifesterer sig, bør der gives yderligere antivenin. Disseminerede intravaskulære koagulationslignende syndromer bør behandles med yderligere antivenin. Klapperslangegiftens trombinlignende enzymer hæmmes ikke af heparin, og det bør ikke indgives. Koagulationsanomalier sekundært til envenomier er yderst vanskelige at vende med blodprodukter og transfusioner.

Antivenin er yderst effektivt til at vende de fleste klapperslangegiftinducerede trombocytopenier. I træklatreslange (Crotalus horridus) bid inducerer et trombocytaggregerende protein imidlertid trombocytopeni, der er resistent over for antivenin, selv om protrombintiden og den partielle tromboplastintid genoprettes.

Patienter, der udviser allergiske reaktioner på antivenin, kan stadig få det, hvis det er nødvendigt ved alvorlige forgiftninger. Det kan gives som et langsomt intravenøst drop og gives sammen med diphenhydramin og eventuelt epinephrin. Data fra både databaser over for menneskers og dyrs forgiftninger har ikke påvist en signifikant højere reaktionsrate hos patienter, der tidligere har fået antivenin. Nogle veterinærpatienter har modtaget antivenin årligt i flere år i træk.

Allergiske reaktioner er, selv om de er sjældne, mulige ved indgift af antivenin. Disse kan vise sig på en af tre måder: ved ægte anafylaksi, en anafylaktoid reaktion og forsinket serumsyge. Den mest almindelige reaktion på antivenin er en anafylaktoid reaktion. Dette er en komplementmedieret reaktion på hurtig indgivelse af et fremmed protein, som f.eks. den reaktion, der ses i forbindelse med hurtigt indgivne blodtransfusioner. Anafylaktoide reaktioner kan normalt håndteres ved at stoppe antivenininfusionen, give diphenhydramin intravenøst (små hunde og katte: 10 mg; store hunde: 25 til 50 mg), vente 5 minutter og derefter genstarte infusionen med en langsommere hastighed.

Anafylaksi håndteres ved at stoppe infusionen af antivenin og give epinefrin, glukokortikoider og krystalloid væske. Patienter, der modtager β-blokkere, skal overvåges meget nøje. β-blokkere kan maskere den tidligt indsættende anafylaksi, som bliver sværere at vende, efterhånden som reaktionen skrider frem. Forsinket serumsyge er sjælden hos hunde og katte. Dette kan skyldes de mindre mængder antivenin, der gives i forhold til de mængder, der gives til menneskelige patienter. Forsinket serumsyge indtræder normalt 7 til 14 dage efter antiveninadministrationen. Hvis det forekommer, består behandlingen af antihistaminer, ofte type 1- og type 2-hæmmere, eller glukokortikoider eller begge dele.

Et nyt antivenin (Crotalidae polyvalent immune Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) blev godkendt til human brug af U.S. Food and Drug Administration i slutningen af 2000. Det nye antivenin er et oprenset og frysetørret præparat af fåre-Fab-immunoglobinfragmenter. IgG-molekylerne fra får er spaltet for at fjerne den betændelsesstimulerende Fc-del af antistoffet og kun beholde Fab-molekylerne. Produktet er affinitetsrenset og indeholder ubetydelige mængder af fremmede proteiner som f.eks. albumin.

Crotalidae polyvalent immun Fab (ovine) antivenin fremstilles af blodet fra sunde får, der er immuniseret i grupper med et af følgende nordamerikanske crotalid-gifte: C. atrox (vestlig diamondback-klapperslange), Crotalus adamanteus (østlig diamondback-klapperslange), Crotalus scutulatus scutulatus (Mojave-klapperslange) og Agkistrodon piscivorus (cottonmouth eller vandmokkasin). Der fremstilles et monospecifikt antivenin fra hver fåregruppe, og disse fire monospecifikke antiveniner blandes derefter for at fremstille det endelige polyvalente produkt. Dette antivenin er blevet anvendt med succes til mange hunde og katte.

Hvis patienten er i alvorligt hypovolæmisk chok, er volumenekspansion med isotoniske krystalloider eller kolloider indiceret. Hæmoglobin glutamer-200 (kvæg; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) kan administreres som kolloid volumenerstatning og for at øge ilttilførslen til beskadiget væv. Oxyglobin har den fordel i forhold til andre kolloider, at det ikke risikerer at fremkalde yderligere koagulationsanomalier hos patienten. Der er debat om brugen af kolloidale væsker hos patienter med pit viper-venomerede patienter, fordi lækage af kolloidet gennem beskadigede karvægge kan trække væske ud af det vaskulære rum og ind i områder med rige kapillærbede som f.eks. lungevævet.

Bredspektret antibiotika anbefales til veterinære patienter efter envenomation på grund af antallet af patogene bakterier, der findes i slangers mund, og omfanget af lokale vævsskader på bidstedet.

Smerter kontrolleres normalt med antivenin. Hos patienter, hvor der ikke gives nogen eller begrænsede mængder antivenin, kan smertekontrol dog kræve intravenøse opioider i de første 24 timer. Fentanyl er at foretrække og kan administreres som en infusion med konstant hastighed (loading dosis 2 μg/kg, derefter 0,5 μg/kg/time). Morfin bør undgås på grund af dets histamin-frigivende aktivitet, som kan forveksles med begyndende anafylaksi. Ikke-steroide lægemidler øger risikoen for bloddyskrasier og koagulationsanomalier.

Glukokortikoider anbefales ikke til behandling af pit viper envenomation. De er blevet anbefalet gentagne gange, men begrundelsen for deres anvendelse er uklar, og deres endelige terapeutiske værdi er kontroversiel. Talrige undersøgelser har undersøgt virkningerne af behandling af giftige slangebid med glukokortikoider. De fleste rapporterer om en forværring af eller ingen forbedring af patientens tilstand.4,5 Nogle undersøgelser har vist en dramatisk stigning i dødeligheden. Kliniske forsøg på mennesker har ikke vist nogen gavnlige virkninger af glukokortikoider. De er af ringe nytte i en hypotensiv krise og har ringe eller ingen effekt på det lokale vævsrespons på pit viper gift.

Fasciotomi er ikke indiceret hos hund og kat. Begrundelsen for denne procedure er at bekæmpe skader fra kompartmentsyndromer, som er yderst sjældne hos hunde og katte og ikke er almindelige hos mennesker.

Differentialdiagnoserne for slangebid omfatter traumer, angioødem (f.eks. insektbid og -stik), andre dyrebid, drænende abscesser og penetrerende sår.