Neuer Leitfaden ist eine Ressource für die Primärversorgung von Menschen mit HIV

Dieser Artikel, „New IDSA Guidance for HIV Primary Care is Testament to Antiretroviral Therapy“ (Neuer IDSA-Leitfaden für die HIV-Primärversorgung ist ein Testament zur antiretroviralen Therapie), wurde ursprünglich auf HCPLive veröffentlicht.

Am 7. November 1991 gab der Profi-Basketballstar Magic Johnson der Welt bekannt, dass er HIV-positiv ist. Sein öffentliches Bekenntnis wurde in einer landesweiten Pressekonferenz behandelt, und viele Menschen spekulierten damals, dass er schließlich dem Virus erliegen würde.

In den ersten Jahren von HIV/AIDS hatten die Ärzte nichts in ihrem Arsenal, um ihre Patienten zu behandeln. Und ähnlich wie heute die COVID-19-Patienten starben damals viele in der Isolation des Krankenhauses.

„Die HIV-Patienten starben anfangs allein. Wegen der Stigmatisierung, Diskriminierung und ungerechtfertigten Angst wurden sie von Freunden und Familie gemieden. Und natürlich gab es anfangs keine Therapien“, erzählte David Ho, MD, HIV-Pionier und Forscher, gegenüber Contagion® über die Zeit vor der Entwicklung der antiretroviralen Therapie (ART).

Nur wenige Jahre nach Johnsons Ankündigung begann die Einführung der ART für Menschen mit HIV (PWH). Diese Therapie sollte HIV/AIDS von einer Krankheit, an der die überwältigende Mehrheit der Menschen stirbt, zu einer chronischen Erkrankung für einen Großteil dieser Patientengruppe machen.

Unter der Leitung von Forschern wie Ho sank die Sterblichkeitsrate durch den Anti-HIV-Cocktail ART mit drei Medikamenten rapide und wurde zu einem Wendepunkt für Menschen mit HIV, einschließlich Johnson, der heute noch lebt.

„Die antiretrovirale Therapie war geradezu revolutionär“, erklärte Melanie Thompson, MD, leitende Forscherin des AIDS Research Consortium of Atlanta (ARCA).

„Es ist eine chronische Krankheit geworden, solange sie diagnostiziert und richtig behandelt wird“, fügte Dr. Pedro Cahn, wissenschaftlicher Direktor der Fundación Huésped und Professor für Infektionskrankheiten an der Medizinischen Fakultät der Universität Buenos Aires, hinzu.

Mit der alternden Bevölkerung von Menschen mit Behinderung hat sich die Diskussion von der Frage, wie man die Menschen am Leben erhält, zu der Frage, wie man sie gegen altersbedingte Krankheiten behandeln kann, verändert. Daher ist es passend, dass fast auf den Tag genau 30 Jahre nach Johnsons Ankündigung und fast 25 Jahre nach der Einführung von ART ein Expertengremium der Infectious Diseases Society of America (IDSA) am 6. November 2020 eine Aktualisierung der Leitlinien der Organisation für die Primärversorgung aus dem Jahr 2013 vorstellte.

„Fortschritte in der antiretroviralen Therapie (ART) haben es Personen mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) ermöglicht, eine nahezu erwartete Lebensspanne zu leben, ohne zu AIDS zu erkranken oder HIV auf Sexualpartner oder Kleinkinder zu übertragen. Daher liegt der Schwerpunkt zunehmend auf der Erhaltung der Gesundheit über die gesamte Lebensspanne“, schreiben die Autoren in dem Leitfaden.

Dieser Leitfaden, Primary Care Guidance for Persons With Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America, der in der Zeitschrift der Organisation, Clinical Infectious Diseases, veröffentlicht wurde, ist eine Ressource für die Bereitstellung einer umfassenden evidenzbasierten Primärversorgung für Menschen mit HIV.

Thompson war Teil des Gremiums der HIV Medical Association (HIVMA), das den IDSA-Leitfaden entwickelt hat, und die Hauptautorin des nachfolgenden Papiers. Sie kann auf eine langjährige Erfahrung im Bereich HIV zurückblicken, u. a. als Leiterin des AIDS Research Consortium of Atlanta, mit dem sie über 400 Studien zu HIV, sexuell übertragbaren Krankheiten und Virushepatitis durchgeführt hat, als Mitglied des National Institutes of Health Office of AIDS Research Therapeutics Research Working Group und als Mitglied des Vorstands der HIVMA.

Das HIVMA-Gremium führte eine Überprüfung der Literatur durch, um Beiträge zum Thema über einen Zeitraum von sechs Jahren ab dem Datum der Leitlinie von 2013 bis Dezember 2019 zu ermitteln. Das Gremium fügte kleine Ausnahmen hinzu, darunter die Richtlinien der Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/Advisory Committee on Immunization Practices (ACI), die im Januar dieses Jahres herauskamen, und Kommentare zum Coronavirus 2019 (COVID-19), die von Experten begutachtete Präsentationen auf jüngsten wissenschaftlichen Konferenzen enthielten.

Die Arbeit des Gremiums führte zu einem umfassenden Leitfaden, der in neun Abschnitte unterteilt ist und alle Altersgruppen von Kindern bis zu älteren Erwachsenen abdeckt und Abschnitte für Cisgender-Frauen und Transgender-Männer enthält. Er enthält auch einen Abschnitt über COVID-19 und Menschen mit Behinderung.

„Neben dem Umgang mit HIV und der Behandlung mit antiretroviralen Medikamenten müssen wir sicherstellen, dass Menschen mit HIV eine ganzheitliche Betreuung erhalten“, erklärte Thompson. „

Alter werdende Erwachsene

Einer der besonderen Abschnitte des Leitfadens ist derjenige, der sich auf ältere Erwachsene bezieht.

Der Leitfaden weist darauf hin, dass etwa 50 % der HIV-infizierten Weltbevölkerung um die 50 Jahre alt sind und dass für diese Gruppe von Menschen mit Behinderung ein erhöhtes Risiko für altersbedingte Komorbiditäten besteht.

„Wir wissen, dass Menschen, die Zugang zu einer antiretroviralen Therapie haben, einen kontinuierlichen Zugang haben und ihre HIV-Infektion unterdrücken können, eine nahezu normale Lebenserwartung haben können.“ sagte Thompson.

Der Leitfaden für die Primärversorgung deckt daher Bereiche wie Dyslipidämie, Diabetes, Knochenmineraldichte, Hypogonadismus, Vitamin D und neurokognitive Störungen ab.

Eine Dichotomie der HIV-Versorgung

Eine der Besonderheiten von PWH ist leider die Dichotomie zwischen denjenigen, die Zugang zur Versorgung haben, und denjenigen, die keinen Zugang haben. Thompson spricht von den Herausforderungen, die sich aus der Kontinuität der Versorgung für die beiden Gruppen ergeben. In der einen Gruppe haben MmB Zugang zu medizinischer Versorgung und ART und sind die Bevölkerung, die älter wird und mit altersbedingten Problemen wie Komorbiditäten, Gebrechlichkeit und neurokognitivem Abbau zu kämpfen hat.

Die zweite Gruppe hingegen profitiert nicht von den Vorteilen. Bei dieser Gruppe ist es auffällig, dass der Mangel an Pflege zu einem deutlichen Unterschied in den Ergebnissen führt. Diese zweite Gruppe hat mit sozialen Ungleichheiten zu kämpfen und besteht aus einer viel jüngeren, sehr unterschiedlichen sozioökonomischen Gruppe.

„Die Beendigung der HIV-Epidemie hat sich in den Vereinigten Staaten jedoch als schwierig erwiesen, da nur 59.Nur 59,8 % der Personen, die von ihrer HIV-Diagnose wissen, erreichen eine virale Unterdrückung, und noch niedrigere Raten gibt es bei Afroamerikanern, Hispanics/Latinos, Transgender-Frauen, Personen im Alter von 13 bis 24 Jahren, Personen, die Drogen injizieren (PWID), und Personen, die im Süden leben“, schreiben die Autoren.

Und obwohl viele in der Öffentlichkeit HIV und AIDS heute als chronischen Zustand betrachten, gibt es immer noch Anlass zur Sorge. Nach Angaben der Kaiser Family Foundation sterben jährlich etwa 13000 Amerikaner daran

„In der anderen Welt, in der ich in Georgia lebe, sterben immer noch Menschen an AIDS“, sagte Thompson. „Es ist nicht so, dass wir HIV besiegt haben… Wir haben Menschen, die mit den alten AIDS-Infektionen und bösartigen Erkrankungen ins Krankenhaus eingeliefert werden, die durch antiretrovirale Therapien fast eliminiert worden sind. Wenn man sich die Bevölkerungsgruppen ansieht, die nach wie vor am stärksten betroffen sind, werden sie von Faktoren wie strukturellem Rassismus, Stigmatisierung, Diskriminierung und mangelndem Zugang zu sozialen Diensten angetrieben.“

Die Leitlinien für die Primärversorgung zielen darauf ab, diejenigen anzusprechen, die an den Rand gedrängt werden, und enthalten Abschnitte für gleichgeschlechtliche Frauen und transsexuelle Männer.

Thompson erklärt auch, dass es wichtig war, darüber nachzudenken, wie wir diesen Menschen mit Behinderung Zugang verschaffen und über das Kontinuum der Versorgung für sie nachdenken.

„Wir beginnen unseren Leitfaden mit einem Abschnitt über die Versorgung, weil wir wirklich unsere Strategien zur Einbindung in die Versorgung optimieren müssen, um den Menschen zu helfen und die Bevölkerungsgruppen zu erreichen, die weniger Ressourcen haben“, sagte Thompson. „

Sie sagte, dass dies Menschen einschließen kann, die kein Auto haben, um zur Klinik zu fahren, oder die nicht in der Lage sind, an einem Wochentag in die Klinik zu gehen, so dass sie, wenn möglich, Fahrdienste und Nacht- oder Wochenendsprechstunden anbieten sollten.

Der Leitfaden empfiehlt auch Pflegedienste, die einladend sind, um Menschen mit Behinderung bei der Fortsetzung ihrer Pflege zu helfen. Dazu kann auch eine kulturell und sprachlich angemessene Beschilderung gehören, empfahl Thompson.

Und obwohl sie sich einen multidisziplinären Ansatz für die Patientenbetreuung wünschen, empfiehlt der Leitfaden einen einzigen Leistungserbringer, damit eine Beziehung zwischen dem Kliniker und der MmB aufgebaut werden kann.

Die nächste Generation der ART

Wie bei allen Therapien verfeinern Pharmaunternehmen ihre bestehenden ART-Wirkstoffe oder entwickeln neue, um potenzielle Gesundheitsprobleme anzugehen.

„Wir sehen neuere, lang wirkende Wirkstoffe in klinischen Studien“, erklärte Thompson. „Dies kann die Therapie vereinfachen und die Adhärenz verbessern.“

Ein Bereich innerhalb der ART, der untersucht wird, ist die Polypharmazie. In den GEMINI-Studien von ViiV Healthcare wurde beispielsweise Dolutegravir plus Lamivudin (Dovato) untersucht, um eine mögliche Reduzierung eines 3-Medikamenten-Schemas auf 2 zu erreichen. Dovato wurde im Frühjahr 2019 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen.

Cahn war einer der Hauptprüfer des GEMINI-Studienprogramms. Die Langzeitergebnisse über drei Jahre zeigten, dass Dolutegravir plus Lamivudin weiterhin eine nicht unterlegene Wirksamkeit, eine hohe genetische Barriere für Resistenzen und ein vergleichbares Sicherheitsprofil im Vergleich zu einem Dreier-Regime aus Dolutegravir plus zwei nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) bietet, Tenofovir-Disoproxil-Fumarat/Emtricitabin (TDF/FTC), bei therapienaiven Erwachsenen mit HIV, so die Ergebnisse der Phase-3-Studien GEMINI 1 und 2, die praktisch auf der HIV Glasgow 2020 vorgestellt wurden.

„Dolutegravir plus Lamivudin zeigt weiterhin eine langfristige, nicht unterlegene Wirksamkeit im Vergleich zu Dolutegravir plus TDF/FTC mit Vorteilen, die über die virale Unterdrückung hinausgehen“, sagte Cahn. „Während die Raten der unerwünschten Ereignisse in den Studienarmen insgesamt ähnlich waren, haben wir bei Dolutegravir plus Lamivudin weniger arzneimittelbedingte unerwünschte Ereignisse festgestellt. Kliniker, die einen Beweis dafür haben wollten, dass ein auf Dolutegravir basierendes Zwei-Medikamenten-Regime bei nicht vorbehandelten Erwachsenen mit HIV langfristig funktioniert, haben jetzt den Beweis dafür.“

Cahn verwendet das Beispiel eines jungen Menschen, der heute diagnostiziert wird und dem Jahrzehnte der ART bevorstehen könnten. Er sagt, dass es besser ist, diese Person mit einer dualen Therapie zu beginnen.

„Wir haben den letzten Beweis des Konzepts erbracht, den wir brauchten“, sagte Cahn als eine der wichtigen Schlussfolgerungen aus den GEMINI-Studien. „Eine duale Therapie kann genauso gut sein wie eine Dreifachtherapie. Der Goldstandard für die Behandlung von HIV-Patienten waren drei Medikamente… wir haben jetzt gezeigt, dass es auch mit zwei Medikamenten geht.“

Die Fortschritte und die verbleibenden Herausforderungen

Thompson ist der Meinung, dass es wichtig ist, den richtigen Ton zu treffen, um zu verstehen, wie weit die HIV-Versorgung gekommen ist, aber dass es immer noch Menschen gibt, die zurückgeblieben sind.

„Es ist wirklich wichtig, diese großartigen Fortschritte, die wir gemacht haben, mit der Tatsache in Einklang zu bringen, dass es völlig inakzeptabel ist, dass viele unserer Bevölkerung nicht davon profitieren werden“, erklärte Thompson.

Auch wenn Herausforderungen wie Therapietreue, soziale Faktoren und eine alternde Bevölkerungsgruppe von Menschen mit Behinderung bestehen bleiben, besteht die Hoffnung, dass die neuen HIVMA-Leitlinien für die Primärversorgung und die Fortsetzung der ART-Entwicklungen dazu beitragen werden, diese bestehenden Probleme anzugehen und eine größere Anzahl von Menschen in ihrer kontinuierlichen Versorgung erfolgreich zu behandeln.