OB-GYN CMU

Abdominale Hysterektomie

Abdominale Hysterektomie

พ.ญ.นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้วอาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

ประวัติการผ่าตัดมดลูก (4)

ประเภทของการผ่าตัด (4-6)

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominale Hysterektomie (การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ)
• Vaginale Hysterektomie (การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoskopische Hysterektomie (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Roboter-assistierte Hysterektomie (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Totale Hysterektomie(การผ่าตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Subtotale Hysterektomie (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้ )
• Radikale Hysterektomie (การผ่าตัดมดลูกออกร่วมกับการทำ Beckenlymphadenektomie และเอา Lig. uterosacral, Kardinalband และหนึ่งในสามด้านบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (4-6)

Benigne Erkrankung

• Uterusleiomyom (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
• Endometriose/Adenomyose (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
• Beckenorganvorfall (ภาวะกระบังลมหย่อน)
• Abnorme Gebärmutterblutungen (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
• Beckenschmerzen (ยังมีหลักฐานไม่มากที่สนับสนุนให้ทำ Hysterektomie เพื่อการรักษาใน Chronische Schmerzen ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน)

Maligne und prämaligne Erkrankungen (โรคมะเร็งในระบบสืบพันธ์เพศหญิง)

• Endometriumhyperplasie mit Atypie
• Adenokarzinom in situ des Gebärmutterhalses
• การ staging สำหรับโรคมะเร็งของ Gebärmutter, Gebärmutterhals, epitheliales Ovarialkarzinom, Eileiter

Akuter Zustand

• Schwangerschaftsbedingter Zustand เช่น postpartale Blutung จาก abnormale Plazentation , Uterusatonie Uterusruptur, Myom, erweiterte Gebärmutternarbe เป็นต้น
• TOA ที่แตกหรือรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

Hysterektomie und prophylaktische Oophorektomie bei familiärer Vorbelastung mit Eierstockkrebs ในอเมริกามีการผ่าตัดในสตรีอายุ 40 – 65 ปี ถึง 50 – 66%

การประเมินก่อนผ่าตัด (präoperativ) (2,4,7,13)

2. ประเมินความเสียงในการผ่าตัด

3. การป้องกันก่อนการผ่าตัด (prophylaktische Maßnahme) (12,13)

1. Thromboseprophylaxe การป้องกันภาวะ venöse Thromboembolien (VTE) มีทั้งการใช้ยาและป้องกันแบบเชิงกลนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ซึ่งมีเกณฑ์การแบ่งตามองค์กรต่างๆ โดย ดังนี้
   ACOG (10) (วิทยาลัยสูตินรีแพทย์) ป้องกันก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด 7 วัน หรือจนกว่าผู้ป่วยกลับบ้าน
   • ความเสี่ยงต่ำ : ไม่จำเป็นต้องป้องกันก่อนผ่าตัด
   • ความสี่ยงปานกลาง :
   1. • Stockkompression / pneumatische Kompression ตั้งแต่เริ่มผ่าตัดจนกระทั่งฟื้นจากการผ่าตัด
      • Unfraktioniertes Heparin (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Niedermolekulares Heparin (Dalteparin, 2.500 Antifaktor-Xa U, oder Enoxaparin, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง
   • ความเสี่ยงสูง
   1. • Unfraktioniertes Heparin (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Niedermolekulares Heparin (Dalteparin, 2.500 Antifaktor-Xa U, oder Enoxaparin, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง

ระดับความเสี่ยง	Niedriges Blutungsrisiko	Hohes Risiko für schwere Blutungen
ความเสี่ยงต่ำมาก (Caprini-Score 0)	Frühes Aufstehen	Frühes Aufstehen
ความเสี่ยงต่ำ (Caprini-Score 1-2)	Intermittierende pneumatische Kompression (IPC)	Intermittierende pneumatische Kompression
ความเสี่ยงปานกลาง (Caprini score 3-4)	LMWH oder LDUH oder intermittierende pneumatische Kompression	Intermittierende pneumatische Kompression
ความเสี่ยงสูง (Caprini Score ≥5)	LMWH oder LDUH und intermittierende pneumatische Kompression	Intermittierende pneumatische Kompression bis das Blutungsrisiko abnimmt und pharmakologische Thromboseprophylaxe
Krebsoperationen (viszeraler Krebs)	LMWH Verlängerte Dauer (vier Wochen), wenn kein Risiko für schwere Blutungen

* LDUH = niedrig dosiertes unfraktioniertes Heparin; LMWH = niedermolekularesweight heparin
ตารางที่ 1แสดงวิธีการป้องกันการเกิดภาวะ venous thromboembolism (VTE)

3) Endocarditis Prophylaxis
AHA (สมาคมโรคหัวใจของอเมริกา 2007) ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื่อเพื่อป้องกันการเกิดโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบในกรณีที่รับการผ่าตัดทางระบบ Urogenitaltrakt หรือGastrointestinaltrakt ดังนั้นการผ่าตัดมดลูกจึงไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาป้องกันการเกิดเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (2,4,13)

1) การเตรียมลำไส้ (Präoperative Darmvorbereitung) (4)

2) การป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (Prävention von Infektionen an der Operationsstelle)(15) : Clostridium difficile

• Antibiotikaprophylaxe ดังที่กล่าวข้างต้น
• Haut Vorbereitung(16)
  • 4%ige Chlorhexidin-Gluconat-Lösung ร่วมกับ 70%iger Isopropylalkohol
  • การใช้ Chlorhexidin-Alkohol ดีกว่าการใช้ Povidon-Jod และ Jod-.Alkohol
  • การให้อาบน้ำด้วย Chlorhexidin ก่อนผ่านตัด ไม่ได้ป้องกันภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ
  • ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน
• Vaginalpräparat(17)
  • สามารถใช้ได้ทั้ง Povidon-Jod (PVP-I) หรือ Chlorhexidin-Gluconat ร่วมกับ 4%-Isopropylalkohol ในอเมริกานิยมใช้ PVP-I มากกว่า แต่หลายที่ทั่วโลกนิยมใช้ Chlorhexidin เนื่องจากสามารถลดskin flora ได้มากกว่า PVP-.I ในบางการศึกษาพบว่าchlorhexidineทำให้เกิดอาการแพ้หรือระคายเคืองได้มากกว่าแต่บางการศึกษาก็พบว่าไม่มีความแตกต่างกันทั้งการทำให้เกิดอาการแพ้หรือการป้องกันการติดเชื้อของทั้งสองชนิด ซึ่งยังไม่มีข้อแนะนำให้ใช้สารใดดีที่สุดในการเตรียมช่องคลอด ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ สามารถใช้ sterile Kochsalzlösung หรือแชมพูเด็ก

4) Präoperative GnRH-Analoga(20) การรักษาก่อนการผ่าตัด3-4เดือนด้วย Gonadotropin-Releasing-Analoga (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง

เทคนิคการผ่าตัด (2,4,13)

1. Position การจัดท่า

2. Hautschnitt การลงแผลผ่าตัด

รูปที่ 1 แสดง Hautschnitt แบบต่างๆ (21)

รูปที่ 2 แสดง Hautschnitt กรณีผู้ป่วยน้ำหนักมาก (4)

4. Darmpackung ใช้Tupferpackung ในการกันลำไส้ ไม่ให้มารบกวนการผ่าตัด ทำร่วมกับ Trendelenburg-Lage

6. Hysterektomie (2,4,14) *รูปขั้นตอนทั้งหมด (2) การตัดมดลูกมีขั้นตอนดังนี้

1) Elevation der Gebärmutter ใช้ Kocher clampsโค้งยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยบริเวณ cornu โดยจับทั้ง round ligament, Eierstockbänder และท่อนำไข่ไว้ด้วยกัน ให้ปลายของ Kocher-Klammern อยู่ที่ระดับ Isthmus ของมดลูก จุดประสงค์คือเพื่อใช้จับโยกมดลูกในขณะที่ทำการผ่าตัดเนื้อเยื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา และป้องกันไม่ได้เลือดไหลย้อนกลับเมื่อตัด Rundes Ligament

2) Rundes Ligament Ligatur ถ้าจะตัดด้านไหนให้ดึงมดลูกไปทางด้านตรงข้ามเพื่อให้ Rundes Ligament ตึงขึ้น ใช้ Kocherklemme 2 ตัว จับ rundes Band ควรจับบริเวณ ส่วนกลาง หรือค่อนไปทางด้านนอกของมดลูก แล้วใช้ Mayo-Schere ตัดระหว่าง Klemme แล้วเย็บผูก rundes Ligament ด้าน Beckenseitenwand ด้วย verzögerte resorbierbare Naht

3) Breites Ligamentum Dissektion เปิด retroperitonealer Raum โดยใช้ Klemmen จับไว้เพื่อเปิด breites Ligamentum ขนานกับinfundibulopelvic Ligamentum แล้วใช้ Metzenbaum-Schere หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด vorderes Blatt ของ Brettband โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ rundes Ligamnet ลงมาตามแนว vesicouterine Peritonealfalte และตัด hinteres Blatt ของ Brettband ไปยัง Beckenwand แล้ว stumpfes Präparat เพื่อดูท่อไตซึ่งทอดข้าม Beckenrand ที่ Bifurkation ของ Arteria iliaca communis ท่อไตจะอยู่ติดกับด้านmedial หรือ hinteres Blatt ของ broad ligament โดยทั่วไปแล้วไม่ได้แนะนำให้ใส่ harnleiter stent เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ และอาจใส่ได้ในกรณีที่คิดว่าผ่าตัดยาก มีพังผืดมาก ไม่สามารถมองเห็นอวัยวะได้ชัด

4) Infundibulopelvic ligament ใช้นิ้วคล้อง infundibulopelvic ligament ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Kocherklemmen 2 ตัว ตรงส่วน distal ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง Klemmen ด้วย Mayo-Schere ผูก ใต้ Kocherklemmen ที่ชิด Beckenwand ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น

• กรณีตัดรังไข่ ตัด infundibulopelvic ligament
• กรณีไม่ตัดรังไข่ ให้หนีบ ตัด และผูก ovarian ligament ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ต่อรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround ligament และinfundibulopelvic ligament ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา

จากนั้น ผูกstumpf ของรังไข่และท่อนำรังไข่ไว้กับ Kocher-Klammern แล้วตัด vesicouterines Peritoneum ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

5) Blasenmobilisierung ดึงมดลูกขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยโดยการจัดclamp แล้วสอดปลาย Metzenbaumschere หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง avascular space ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย แนะนำให้ทำเป็น sharp dissect มากกว่า blunt dissect เพราะมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย โดยเฉพาะกรณีที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน จากนั้นใช้ retractor ช่วยดึง bladder peritoneum ลง ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

6) Gebärmuttergefäßligatur โยกมดลูกไปด้านตรงข้ามที่จะตัด เพื่อช่วยตรึง unteres Gebärmuttersegment แล้วค่อยๆเลาะ loses Bindegewebe ที่อยู่ข้างๆ (skelentonisiert)โดยใช้Metzenbuam หรือelectrochirurgie เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ จนเห็น Gebärmutterarterie ทั้งเส้น แยกออกมาจาก hypogastrische Arterie ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ Heaney-Klemmen หนีบ Gebärmutterarterie ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกทำทั้งสองข้าง

7) Einschnitt des hinteren Peritoneum ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ uterosacrales Ligament ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Metzenbaumschere หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก Bauchfell ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง Rektum กับ Uterosakral Ligamentum เพื่อดัน Rektum ลงไปด้านหลัง

8) Kardinalbandligatur เลาะแยก Kardinalband ซึ่งอยู่ในต่อ Gebärmuttergefäß 2-3 cm ขนาน ต่อกับ Gebärmutter ค่อยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก Kardinalband 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก Enddarm ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

9) Entfernung der Gebärmutter โดยการดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ gebogene Heaney-Klemmen หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ äußerer Muttermund แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

10) Zervixamputation oder -entfernung แบ่งประเภทของการดังนี้

• Totale Hysterektomie คือการตัดมดลูกรวมทั้งปากมดลูกออกทั้งหมด มีเทนนิดดังนี้
  • Intrafasziale Technik เป็นเทคนิคที่สามารถหลีกเลี่ยง neurovaskuläre Versorgung บริเวณ zervikovaginaler Übergang หลีกเลี่ยง pubovesicocervikale Faszie โดยการตัด transversal incisionsที่ปากมดลูกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ใต้ระดับของ Uterusgefäße ซึ่ง pubovesicocervikale Faszie ถูก blunt dissect ออกจาก unteres Gebärmuttersegment และcervix โดยใช้ด้ามมีดหรือgauzeพันนิ้วชี้ แต่ต้องระวังไม่ให้ลึกเกินไปหรือผิดแนวจะทำให้ทำยากและเลือดออกมากได้ จากนั้นใช้ Heaney-Klemme โค้งจับข้างใน fasciaทั้งสองข้างของมดลูกจนถึง uterosakrale Bänder และobere vaginaที่ต่ำกว่าปากมดลูก แล้วจึงตัดมดลูกออก
  • Extrafasziale Technik – เป็นวิธีที่นิยมทำทั่วไป โดยตัดบริเวณ zervikovaginale Kreuzung ในตำแหน่งเดียวกับที่สามารถคลำปากมดลูกได้ด้านนอกของ fascia ได้เลย
• Subtotale Hysterektomie (suprazervikale Hysterektomie) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ kardinale und breite Bänder บริเวณตรงกลางระหว่าง innere und äußere Gebärmutterhals-Ostien หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervix แล้วเย็บปิดบริเวณ unteres Segment ด้วย resorbierbares Material เบอร์ 0 แบบ kontinuierlich หรือ unterbrochen

11) Verschluss der Vaginalmanschette มีวิธีการเย็บหลายวิธีด้วยกัน ซึ่งจากการศึกษาแบบRCTพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อหลังผาตัดระหว่างวิธีการเย็บปิดstump หรือเปิดstumpไว้ ยกตัวอย่าง 3 วิธีคือ โดยทั่วไปใช้วิธีเย็บปิดstump โดยการเย็บมุมทั้งสองด้านของช่องคลอด ด้วยวิธี figure-of-eight ด้วย resorbierbares Nahtmaterial เบอร์ 0 แล้ว เย็บปิดผนังช่องคลอดแบบ endlos verschlossenes Nahtmaterial

• Apikale Prolapsprävention: ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดpelvic Organprolaps หลังจากการตัดมดลูกยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่มีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า Scheidenspitze (vaginal apex) ควรจะถูกเย็บซ่อมเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (vaginale Apexaufhängung) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อที่จะรักษา der uterosakrale-Kardinalbandkomplexไว้ รวมถึงการผูก uterosakrale Bänder ไว้กับมุม vaginal ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

12) Abschlussuntersuchung und Verschluss ล้างด้วย warme Kochsalzlösung หรือ Ringerlactatlösung ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัดทำการห้ามเลือดด้วยวิธีที่เหมาะสม ตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่มีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนการป้องกันการเกิดพังผืดหลังผ่าตัดสามารถทำได้ เช่นให้มีการเสียเลือด หรือมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยที่สุด หรืออาจวาง anti-adhäsive Barrierenร่วมด้วย
การเย็บปิดหน้าท้อง เย็บปิดทีละชั้น

• Peritoneumverschluss เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยื่อพังพืด (22) แต่บางการศึกษาพบว่าไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิด (23)
• Faszienverschluss เย็บ Faszie ด้วย unterbrochen หรือ durchgehend ก็ได้ โดยใช้ monofiles resorbierbares Nahtmaterial เบอร์ 1 หรือ 0
• Hautverschluss เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้าชั้นไขมันหนามากกว่า 2 cm เย็บ Fett ด้วย unterbrochene absorbierbare Naht และเย็บปิดskinด้วย Klammern หรือ subkutane Nähte

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

• Intraoperative Blutung เป็นการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือเสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb <11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrhaphy, Adnexektomie, หรือ Appendektomie
• Postoperative Blutung หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้มีการเย็บ Vaginalmanschette ซ้ำอีกครั้ง หรือ Gefäßstiele แบ่งเป็นสองระยะ คือ frühe postoperative Blutung(ภายใน 48 ชั่วโมง) และ spät (มากกว่า 48 ชั่วโมง)

• unerklärliches Fieber หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา Infektionsquelle ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด
• Operative Wundinfektion การให้ Prophylaktisches Antibiotikum สามารถลดอัตราการเกิด Wundinfektion ได้แก่ Wundinfektion Vaginalstumpfinfektion เป็นต้น
• Operationsferne Infektion เช่น intraabdominale Infektion Harnwegsinfektion และ Lungenentzündung โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคปอด ประวัติ Alkoholismus และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก ซึ่งถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

3) Verletzungen von Nachbarorganen – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ Blase, Darm และ Harnleiter

4) Darmverschluss / Ileus ภาวะ Darm-Ileus สามารถพบได้บ่อยหลังผ่าตัด ส่วนโอกาสเกิด Darmverschluss 13.6/10.000 คนที่ได้รับการผ่าตัดด้วยภาวะที่ไม่ใช่มะเร็ง ส่วนใหญ่เกิดจากพังผืดในช่องท้อง (24)

เอกสารอ้างอิง

1. Hysterektomie. Verfügbar unter:https://en.wikipedia.org/wiki/Hysterectomy.
2. Berek, Jonathan S. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
3. Andreas Stang. Bildungsniveau, Prävalenz der Hysterektomie und Alter bei Amenorrhoe: eine Querschnittsanalyse von 9536 Frauen aus sechs bevölkerungsbezogenen Kohortenstudien in Deutschland. Stang et al. BMC Women’s Health 2014, 14:10.
4. Howard W. Jones III . Abdominal Hysterektomie /In;Te Linde’s Operative Gynäkologie.11. Auflage. Wolters Kluwer,2015.S.1245-1280.
5. Falcone T, Walters MD. Hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
6. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
7. Michael Moen. Hysterektomie bei gutartigen Erkrankungen der Gebärmutter .Total Abdominal Hysterectomy. Obstet Gynecol Clin N Am 43 (2016) 431-440.
8. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elektive und risikoreduzierende Salpingo-Oophorektomie. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
10. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotische Therapie und Prävention von Thrombosen, 9: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
12. Alexander Friedman. Prävention venöser Thromboembolien in der Geburtshilfe bei übergewichtigen Frauen. Verfügbar unter: https://www.acog.org/-/media/Departments/Public-Health-and-Social-Issues/Final-and-Approved-Presentations/10-Friedman–Obstetric-VTE-and-Obesity.pdf?dmc=1&ts=20161005T0517034635
13. Thomas G Stovall,William J Mann, Jr, . Abdominal hysterectomy. Verfügbar unter: http://www.uptodate.com/contents/abdominal-hysterectomy?source=search_result &search=Abdominal +Hysterektomie&selectedTitle=1~85
14. Antibiotische Prophylaxe für gynäkologische Eingriffe. ACOG Practice Bulletin No. 104. (Ersetzt Praxis-Bulletin Nr. 74, Juli 2006, bekräftigt 2016) American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:1180-9.
15. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. Nr.: CD003677.DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub5.
16. Micah L Hemani, Herbert Lepor. Hautvorbereitung zur Vorbeugung von chirurgischen Infektionen: Which Agent Is Best? Rev Urol. 2009 Fall; 11(4): 190-195.
17. William J Mann, Jr, MD. Überblick über die präoperative Untersuchung und Vorbereitung auf gynäkologische Operationen. Verfügbar unter: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-preoperative-evaluation-and-preparation-for-gynecologic-surgery
18. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotikaprophylaxe bei gynäkologischen Eingriffen. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
19. Larsson PG, Carlsson B. Does pre- and postoperative metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis? Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(3):133-40.
20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
21. Vargas Fiesco.et al. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo II.Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.2010.
22. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
23. Jaszczak SE, Evans TN. Intrafasziale abdominale und vaginale Hysterektomie: eine Neubewertung. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
24. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhesion-related bowel obstruction after hysterectomy for benign conditions. Obstet Gynecol 2006; 108:1162.