Wann ein Patient mit Herzinsuffizienz auf ein alternatives Schleifendiuretikum umgestellt werden sollte

PHILADELPHIA – Während viele Internisten denken, dass bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz, der nur unzureichend auf orales Furosemid (Lasix) anspricht, eine Umstellung auf ein alternatives Schleifendiuretikum angebracht wäre, kann die Umstellung auf ein alternatives Diuretikum der bessere Ansatz sein, so ein Kardiologe auf der Jahrestagung des American College of Physicians.

Andrew D. Bowser/MDedge News

Dr. Paul McKie

„Lasix ist mit einer sehr hohen Variabilität in Bezug auf die Absorption verbunden, so dass Torsemid und Bumetanid bei Patienten, die schlecht darauf ansprechen, in Betracht gezogen werden sollten“, sagte Paul McKie, MD, MPH, ein Kardiologe und Internist an der Mayo Clinic in Rochester, Minn,

Bei einer Befragung wählten nur 22 % der Teilnehmer an der Sitzung den „Übergang zu Torsemid“ als besten Ansatz zur Wiederherstellung des Flüssigkeitshaushalts mit dem geringsten Schadenspotenzial bei einer 74-jährigen Frau mit nicht-ischämischer Kardiomyopathie, die zweimal täglich 80 mg Furosemid einnimmt und innerhalb eines Jahres dreimal wegen Flüssigkeitsüberladung ins Krankenhaus eingeliefert wurde.

Die Mehrheit der Teilnehmer (41 %) gab an, dass sie Spironolacton hinzugefügt hätten. Dr. McKie war mit diesem Ansatz nicht einverstanden. Stattdessen sagte Dr. McKie, er hätte diese Person auf ein alternatives Schleifendiuretikum umgestellt.

„Ich denke, Spironolacton ist ein großartiges Medikament bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, aber die Dosen, die wir normalerweise verwenden, sind im Allgemeinen suboptimal, um eine Diurese zu erreichen“, fügte er hinzu.

Die Gründe für die Erwägung eines alternativen Schleifendiuretikums bei diesem Patienten hängen von der Bioverfügbarkeit ab, die bei oralem Furosemid mit 10 % bis 100 % „sehr variabel“ ist, während Torsemid und Bumetanid laut Dr. McKie eine sehr konstante Bioverfügbarkeit von 80 % bis 100 % haben. McKie.

„Aus diesem Grund denke ich darüber nach, Torsemid oder Bumetanid bei Patienten einzusetzen, die nicht auf orales Lasix ansprechen“, sagte er.

Dr. McKie beschrieb einen Algorithmus, den er und seine Kollegen in der Klinik anwenden, um die ambulante Therapie bei Patienten zu intensivieren, die keine Diurese erreichen.

Der erste Schritt besteht darin, die Therapietreue sicherzustellen und die Patienten zu fragen, ob sie die Natrium- und Flüssigkeitsbeschränkung einhalten: „Ich frage immer zuerst danach“, sagte er. „Ich sage den Patienten: ‚Sie können jedes Diuretikum essen und trinken.‘ „

Der nächste Schritt ist die Verdopplung der Dosis des Schleifendiuretikums und manchmal die Verdreifachung der Dosis, wenn die doppelte Dosis nicht wirksam ist.

„Wenn sie harntreibend sind, aber es ist einfach nicht ausreichend, dann gehe ich zu einer zweimal täglichen Dosis über“, sagte er. „Ein praktischer Tipp ist, dass ich den Patienten rate, die erste Dosis gleich nach dem Aufwachen und die zweite Dosis gegen 13 Uhr einzunehmen, damit sie nicht die ganze Nacht urinieren.“

Wenn die zweimal tägliche Einnahme nicht hilft, dann ist das der Punkt, an dem nach Dr. McKies Algorithmus ein alternatives Schleifendiuretikum angebracht wäre.

„Dann füge ich ein Thiazid wie Metolazon hinzu, aber erst, nachdem ich die Dosis des Schleifendiuretikums erhöht habe“, fügte er hinzu.

Wenn alles andere versagt, können dem Algorithmus zufolge ambulante IV-Diuretika in Betracht gezogen werden.

Dr. McKie gab keine relevanten Informationen an.