Când se face trecerea pacientului cu insuficiență cardiacă la un diuretic cu anse alternativ
PHILADELPHIA – În timp ce mulți interniști ar putea crede că trecerea la spironolactonă ar fi justificată pentru un pacient cu insuficiență cardiacă cu răspuns inadecvat la furosemidul oral (Lasix), trecerea la un diuretic cu anse alternativ poate fi o abordare preferabilă, a declarat un cardiolog la reuniunea anuală a Colegiului American al Medicilor.
Andrew D. Bowser/MDedge News
Dr. Paul McKie
„Lasix este asociat cu o variabilitate foarte mare în ceea ce privește absorbția, astfel încât torsemida și bumetanida trebuie luate în considerare la pacienții care au un răspuns slab”, a declarat Paul McKie, MD, MPH, cardiolog și internist la Mayo Clinic, Rochester, Minn…, în cadrul unei sesiuni din cadrul reuniunii.
Când au fost chestionați, doar 22% dintre participanții la sesiune au ales „trecerea la torsemidă” ca fiind cea mai bună abordare pentru restabilirea echilibrului hidric cu cel mai mic potențial advers la o femeie de 74 de ani cu cardiomiopatie non-ischemică care ia furosemidă 80 mg de două ori pe zi și care a fost spitalizată pentru supraîncărcare hidrică de trei ori în cursul anului.
Majoritatea participanților (41%) au spus că ar fi adăugat spironolactona. Dr. McKie nu a fost de acord cu această abordare. În schimb, Dr. McKie a spus că ar fi trecut această persoană la un diuretic cu ansa alternativ.
„Cred că spironolactona este un medicament excelent în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă, dar dozele pe care le folosim de obicei sunt în general suboptime pentru a obține diureza”, a adăugat el.
Raționamentul pentru luarea în considerare a unui diuretic cu ansa alternativ la acest pacient se bazează pe biodisponibilitate, care este „foarte variabilă” pentru furosemidul oral, de 10%-100%, în timp ce, prin contrast, torsemidul și bumetanidul au o biodisponibilitate foarte consistentă de 80%-100%, potrivit dr. McKie.
„Din acest motiv, mă gândesc să folosesc torsemida sau bumetanida la pacienții care nu răspund la Lasix oral”, a spus el.
Dr. McKie a descris un algoritm pe care el și colegii săi îl folosesc în clinică pentru a intensifica terapia în ambulatoriu pentru pacienții care nu realizează diureza.
Primul pas este să se asigure aderența și să întrebe pacienții dacă respectă restricția de sodiu și lichide: „Întotdeauna întreb mai întâi despre asta”, a spus el. „Le spun pacienților: ‘Poți să mănânci și să bei mai mult decât orice regim diuretic’. „
Următorul pas este dublarea dozei de diuretic cu ansa și, uneori, triplarea dozei dacă doza dublă nu este eficientă.”
„Dacă fac diureză, dar nu este adecvată, atunci trec la o dozare de două ori pe zi”, a spus el. „Un sfat practic este că le spun pacienților să ia prima doză imediat ce se trezesc și a doua doză în jurul orei 13:00, astfel încât să nu urineze toată noaptea.”
Dacă dozarea de două ori pe zi nu ajută, atunci acesta este punctul în care un diuretic cu ansa alternativ ar fi justificat, conform algoritmului doctorului McKie.
„Apoi adaug o tiazidă, cum ar fi metolazona, dar o fac numai după ce am crescut doza de diuretic cu ansa”, a adăugat el.
Dacă toate celelalte eșuează, atunci pot fi luate în considerare diureticele IV în ambulatoriu, conform abordării algoritmice.
Dr. McKie nu a raportat nicio dezvăluire relevantă.