Cuándo pasar a un paciente con insuficiencia cardíaca a un diurético de asa alternativo
FILADELFIA – Aunque muchos internistas podrían pensar que un cambio a espironolactona estaría justificado para un paciente con insuficiencia cardíaca con una respuesta inadecuada a la furosemida (Lasix) oral, pasar a un diurético de asa alternativo puede ser el enfoque preferible, dijo un cardiólogo en la reunión anual del Colegio Americano de Médicos.
Andrew D. Bowser/MDedge News
Dr. Paul McKie
«El Lasix se asocia a una variabilidad muy alta en términos de absorción, por lo que debería considerarse la torsemida y la bumetanida en los pacientes que tienen una respuesta pobre», dijo Paul McKie, MD, MPH, un cardiólogo e internista de la Clínica Mayo, Rochester, Minn., en una sesión de la reunión.
Cuando se les encuestó, sólo el 22% de los asistentes a la sesión eligió «la transición a la torsemida» como el mejor enfoque para restablecer el equilibrio de líquidos con el menor potencial adverso en una mujer de 74 años con miocardiopatía no isquémica que toma furosemida 80 mg dos veces al día y que ha sido hospitalizada por sobrecarga de líquidos tres veces en el año.
La mayoría de los asistentes (41%) dijo que habría añadido espironolactona. El Dr. McKie no estuvo de acuerdo con este enfoque. En su lugar, el Dr. McKie dijo que habría hecho la transición de esta persona a un diurético de asa alternativo.
«Creo que la espironolactona es una gran medicación en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, pero las dosis que solemos utilizar son generalmente subóptimas para lograr la diuresis», añadió.
La justificación para considerar un diurético de asa alternativo en este paciente gira en torno a la biodisponibilidad, que es «muy variable» para la furosemida oral, del 10% al 100%, mientras que, por el contrario, la torsemida y la bumetanida tienen una biodisponibilidad muy consistente del 80% al 100%, según el Dr. McKie.
«Por esta razón, pienso en utilizar torsemida o bumetanida en pacientes que no responden al Lasix oral», dijo.
El Dr. McKie describió un algoritmo que él y sus colegas utilizan en la clínica para intensificar el tratamiento ambulatorio de los pacientes que no logran la diuresis.
El primer paso es asegurar la adherencia y preguntar a los pacientes si están siguiendo la restricción de sodio y líquidos: «Siempre pregunto sobre eso primero», dijo. «Les digo a los pacientes: ‘Pueden comer y beber más que cualquier régimen de diuréticos’. «
El siguiente paso es duplicar la dosis del diurético de asa y, a veces, triplicar la dosis si la dosis doble no es eficaz.
«Si están diurizando pero no es adecuado, entonces paso a una dosis de dos veces al día», dijo. «Un consejo práctico es que les digo a los pacientes que tomen la primera dosis nada más despertarse y la segunda alrededor de la 1:00 de la tarde para que no estén orinando toda la noche».
Si la dosis de dos veces al día no ayuda, entonces ese es el punto en el que se justificaría un diurético de asa alternativo, según el algoritmo del Dr. McKie.
«Entonces añado una tiazida como la metolazona, pero sólo lo hago después de haber aumentado la dosis del diurético de asa», añadió.
Si todo lo demás falla, puede considerarse la posibilidad de administrar diuréticos intravenosos a pacientes externos, según el enfoque algorítmico.
El Dr. McKie no informó de ninguna información relevante.