La nueva guía es un recurso de atención primaria para las personas con VIH
Esta historia, La nueva guía de la IDSA para la atención primaria del VIH es un testamento para la terapia antirretroviral, fue publicada originalmente en HCPLive.
El 7 de noviembre de 1991, la estrella del baloncesto profesional Magic Johnson anunció al mundo que era seropositivo. Su declaración pública fue cubierta en una conferencia de prensa nacional y, en ese momento, muchas personas especularon que acabaría sucumbiendo al virus.
Durante los primeros años del VIH/SIDA, los médicos no tenían nada en sus armerías para tratar a sus pacientes. Y al igual que los pacientes de COVID-19 de hoy en día, muchos morían aislados en el hospital en aquella época. «Los pacientes con VIH, al principio, morían solos. Debido al estigma, la discriminación y el miedo injustificado, eran rechazados por amigos y familiares. Y, por supuesto, al principio no teníamos terapias», dijo a Contagion® el Dr. David Ho, investigador pionero del VIH, sobre los días previos al desarrollo de la terapia antirretroviral (TAR). Sólo unos años después del anuncio de Johnson, comenzó el lanzamiento de la TAR para personas con VIH (PWH). Esta terapia acabaría transformando el VIH/SIDA de una enfermedad de la que moriría una abrumadora mayoría de personas, en una condición crónica para gran parte de esta población de pacientes. Dirigidas por investigadores como Ho, las terapias de cóctel de tres fármacos contra el VIH vieron descender precipitadamente las tasas de mortalidad y se convirtieron en un factor de cambio para las PWH, incluido Johnson, que sigue vivo en la actualidad. «La terapia antirretroviral ha sido nada menos que revolucionaria», declaró la doctora Melanie Thompson, investigadora principal del Consorcio de Investigación sobre el SIDA de Atlanta (ARCA). «Se ha convertido en una enfermedad crónica siempre que se diagnostique y se trate adecuadamente», añadió el Dr. Pedro Cahn, director científico de la Fundación Huésped y profesor de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Por lo tanto, es apropiado que casi 30 años después del anuncio de Johnson, y casi 25 años después de la introducción de la terapia antirretroviral, el 6 de noviembre de 2020 un panel de expertos de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) lanzara una actualización de la guía de atención primaria de 2013 de la organización. «Los avances en la terapia antirretroviral (ART) han hecho posible que las personas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) vivan una vida casi esperada, sin progresar al SIDA o transmitir el VIH a sus parejas sexuales o a los bebés. Por lo tanto, cada vez se hace más hincapié en el mantenimiento de la salud a lo largo de la vida», escribieron los autores en la guía.
Esta guía, Primary Care Guidance for Persons With Human Immunodeficiency Virus: Actualización 2020 de la Asociación de Medicina del VIH de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, que se publicó en la revista de la organización, Clinical Infectious Diseases, es un recurso para proporcionar una atención primaria integral basada en la evidencia a las personas con VIH.
Thompson formó parte del panel de la Asociación Médica del VIH (HIVMA) que desarrolló la guía de la IDSA y fue la autora principal del documento posterior. Tiene una trayectoria histórica en el VIH que incluye ser la investigadora principal del Consorcio de Investigación del SIDA de Atlanta, a través del cual ha realizado más de 400 estudios sobre el VIH, las ETS y la hepatitis viral; miembro del Grupo de Trabajo de Investigación Terapéutica de la Oficina de Investigación del SIDA de los Institutos Nacionales de Salud; y en la Junta Directiva de la HIVMA. El panel de la HIVMA realizó una revisión de la literatura para identificar las contribuciones al campo durante 6 años desde la fecha de la guía de 2013 hasta diciembre de 2019. El panel añadió pequeñas excepciones, incluyendo las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)/Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACI), que salieron a la luz en enero de este año, y los comentarios sobre el coronavirus 2019 (COVID-19) que incluyeron presentaciones revisadas por pares en conferencias científicas recientes. El trabajo del panel condujo a una guía completa, que se divide en 9 secciones y cubre todas las edades, desde niños hasta adultos mayores, e incluye secciones para mujeres cisgénero y hombres transgénero. También incluye una sección sobre COVID-19 y PWH.
«Además de tratar el VIH y la gestión de los antirretrovirales, tenemos que asegurarnos de que las personas con VIH reciben una atención integral», explicó Thompson. «Nuestras orientaciones empiezan realmente por ahí».
Adultos mayores
Una de las secciones únicas dentro de las orientaciones es la que se refiere a los adultos mayores. Las orientaciones señalan que aproximadamente el 50% de la población mundial con VIH tiene alrededor de 50 años y que esta cohorte de PWH tiene ahora un mayor riesgo de comorbilidades relacionadas con la edad. «Sabemos que cuando las personas acceden a la terapia antirretroviral, pueden tener un acceso continuo y pueden mantener la supresión del VIH, pueden vivir una vida casi normal». dijo Thompson. Como tal, la guía de atención primaria cubre áreas que incluyen la dislipidemia, la diabetes, la densidad mineral ósea, el hipogonadismo, la vitamina D y los trastornos neurocognitivos. Una dicotomía de la atención del VIH Tristemente, una de las distinciones de la PWH es la dicotomía entre los que tienen acceso a la atención y los que no. Thompson habla de los desafíos de la atención continua entre las 2 cohortes. En un grupo, las PWH tienen acceso a la atención, a la terapia antirretroviral, y son la población que está envejeciendo y lidiando con problemas relacionados con la edad como las comorbilidades, la fragilidad y el deterioro neurocognitivo.
El segundo grupo, sin embargo, no está cosechando los beneficios. En esta cohorte, es sorprendente cómo la falta de atención conduce a una marcada diferencia en sus resultados. Este segundo grupo se enfrenta a las desigualdades sociales y constituye un grupo socioeconómico mucho más joven y diferente.
«Sin embargo, poner fin a la epidemia del VIH ha resultado un reto en Estados Unidos, ya que sólo el 59.Sin embargo, acabar con la epidemia del VIH ha resultado ser un reto en Estados Unidos, ya que sólo el 59,8% de las personas que conocen su diagnóstico de VIH logran la supresión vírica, y las tasas son aún más bajas entre los afroamericanos, los hispanos/latinos, las mujeres transexuales, las personas de entre 13 y 24 años, las personas que se inyectan drogas (PWID) y las que viven en el sur», escribieron los autores.
Y aunque muchos de los ciudadanos consideran que el VIH y el sida son una enfermedad crónica hoy en día, sigue habiendo motivos de preocupación. Aproximadamente 13.000 estadounidenses mueren anualmente a causa de esta enfermedad, según la Kaiser Family Foundation
«En el otro mundo, donde yo vivo en Georgia, la gente sigue muriendo de SIDA», dijo Thompson. «No es que hayamos conquistado el VIH… Tenemos personas hospitalizadas con las antiguas infecciones de sida y enfermedades malignas que casi han sido eliminadas por las terapias antirretrovirales. Si nos fijamos en las poblaciones que siguen siendo las más afectadas, están impulsadas por factores como el racismo estructural, el estigma, la discriminación y la falta de acceso a los servicios sociales».
La guía de atención primaria trata de abordar a los marginados e incluye secciones para las mujeres cisgénero y los hombres transgénero.
Thompson también explica que era importante pensar en cómo conseguir el acceso de estos PWH y pensar en la continuidad de la atención para ellos. «Comenzamos nuestra guía con una sección sobre la atención porque realmente tenemos que optimizar nuestras estrategias de compromiso de atención para ayudar a las personas y llegar a las poblaciones que tienen menos recursos», dijo Thompson. «Recomendamos que las clínicas adapten sus servicios a las personas que tienen menos recursos» Dijo que esto puede incluir a las personas que pueden no tener un coche para conducir a la clínica o la capacidad de ir a la clínica durante un día de la semana, por lo que para ofrecer paseos cuando sea posible y la noche o las horas de la clínica de fin de semana. La guía también recomienda los servicios de atención que son acogedoras para ayudar a PWH continuar su cuidado. Esto puede incluir una señalización cultural y lingüísticamente apropiada, recomienda Thompson. Y aunque les gustaría ver un enfoque multidisciplinar en la atención al paciente, la guía recomienda un único proveedor de atención para que se pueda construir una relación entre el clínico y el PWH. La próxima generación de ART Como ocurre con todas las terapias, las compañías farmacéuticas están perfeccionando sus agentes ART existentes o desarrollando otros nuevos para abordar posibles problemas de salud. «Estamos viendo agentes más nuevos y de acción prolongada en los ensayos clínicos», declaró Thompson. «Esto puede simplificar la terapia y ayudar con los problemas de adherencia». Un área dentro de la TAR que se está estudiando es la polifarmacia. Por ejemplo, los estudios GEMINI de ViiV Healthcare analizaron dolutegravir más lamivudina (Dovato) para reducir posiblemente un régimen de 3 fármacos a 2. Dovato fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) en la primavera de 2019. Cahn fue investigador principal en el programa de estudios GEMINI. Los resultados a largo plazo durante 3 años demostraron que dolutegravir más lamivudina seguía ofreciendo una eficacia no inferior, una alta barrera genética a la resistencia y un perfil de seguridad comparable frente a un régimen de 3 fármacos de dolutegravir más dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (ITIN), tenofovir disoproxil fumarato/emtricitabina (TDF/FTC), en adultos con VIH no tratados, según los resultados de los estudios de fase 3 GEMINI 1 y 2 presentados virtualmente en HIV Glasgow 2020.
«Dolutegravir más lamivudina sigue demostrando una eficacia no inferior a largo plazo en comparación con dolutegravir más TDF/FTC, con beneficios más allá de la supresión viral», dijo Cahn. «Aunque las tasas globales de acontecimientos adversos fueron similares en todos los brazos del estudio, observamos menos acontecimientos adversos relacionados con el fármaco con dolutegravir más lamivudina. Los médicos que querían pruebas de que un régimen de dos fármacos basado en dolutegravir funciona a largo plazo en adultos con VIH que no han recibido tratamiento, ahora tienen pruebas que lo demuestran».
Cahn utiliza el ejemplo de una persona joven a la que se le diagnostica hoy y que podría enfrentarse a décadas de TAR. Dice que es mejor que esa persona reciba una terapia dual para empezar.
«Hemos demostrado la última prueba de concepto que necesitábamos», dijo Cahn como una de las conclusiones importantes de los estudios GEMINI. «La terapia dual puede ser tan buena como la triple. El estándar de oro para tratar a los pacientes con VIH eran 3 fármacos… ahora hemos demostrado que se puede hacer el trabajo con 2.»
Los avances y los retos que quedan
Thompson cree que es importante dar el tono adecuado para entender lo lejos que ha llegado la atención del VIH, pero que todavía hay quienes se quedan atrás.
«Es realmente importante equilibrar estos magníficos avances que hemos logrado con el hecho de que es totalmente inaceptable que muchos de nuestra población no vayan a beneficiarse», declaró Thompson. Aunque siguen existiendo retos como la adherencia, los determinantes sociales y el envejecimiento de la población de la PWH, la esperanza es que la nueva guía de atención primaria de la HIVMA y la continuación de los desarrollos de la terapia antirretroviral trabajen para abordar estos problemas existentes y para que un mayor número de personas sean tratadas con éxito en su atención continua.