Miomectomía abdominal: Consideraciones sobre la paciente y la técnica quirúrgica

CASO Mujer con miomas busca una alternativa a la histerectomía

Una mujer de 42 años (G2P2) se presenta en la consulta para la evaluación de un sangrado menstrual abundante y miomas uterinos conocidos. La exploración física revela un útero de 16 semanas de tamaño, y la ecografía muestra al menos 6 miomas, 2 de los cuales inciden en la cavidad uterina. No quiere tener más hijos, pero desea evitar una histerectomía.

Miomectomía abdominal: Una buena opción para muchas mujeres

La miomectomía abdominal es un procedimiento infrautilizado. Con los miomas como indicación para la cirugía, se realizaron 197.000 histerectomías en los Estados Unidos en 2010, en comparación con aproximadamente 40.000 miomectomías.1,2 Además, las tasas de miomectomía laparoscópica y abdominal han disminuido tras el controvertido aviso de morcelación emitido por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos.3

Las diferencias en las tasas de histerectomía y miomectomía podrían explicarse por los numerosos mitos atribuidos a la miomectomía. Dichos mitos incluyen la creencia de que la miomectomía, en comparación con la histerectomía, se asocia con un mayor riesgo de lesiones viscerales, más pérdida de sangre, una mala cicatrización uterina y un alto riesgo de recidiva de los miomas, y que es poco probable que la miomectomía mejore los síntomas de las pacientes.

Los estudios demuestran, sin embargo, que estas creencias son erróneas. El riesgo de necesitar tratamiento para el crecimiento de un nuevo mioma después de la miomectomía es bajo.4 La histerectomía, comparada con la miomectomía para úteros de tamaño similar, se asocia en realidad con un mayor riesgo de lesión del intestino, la vejiga y los uréteres y con un mayor riesgo de hemorragia operatoria. Además, la histerectomía (sin ooforectomía) puede asociarse a una menopausia precoz en aproximadamente el 10% de las mujeres, mientras que la miomectomía no altera las hormonas ováricas. (Ver «7 mitos de la miomectomía desmentidos», que apareció en el número de febrero de 2017 de OBG Management). Otro mito desmentido: Los miomas no «degeneran» en leiomiosarcomas, y el riesgo de leiomiosarcoma en mujeres premenopáusicas con presuntos miomas uterinos es extremadamente bajo.5,6

Para las mujeres que tienen problemas médicos graves (anemia grave, obstrucción ureteral) debido a los miomas uterinos, la cirugía suele ser necesaria. Además, las mujeres pueden solicitar la cirugía por problemas de calidad de vida asociados a los miomas, como hemorragia menstrual abundante, infertilidad, presión pélvica, frecuencia urinaria o incontinencia. En un estudio prospectivo, los autores descubrieron que cuando se evaluó a las mujeres 6 meses después de someterse a la miomectomía, el 75% dijo haber experimentado una disminución significativa de los síntomas molestos.7

La miomectomía puede considerarse incluso para las mujeres con miomas uterinos grandes que desean conservar el útero. En una revisión sistemática de la morbilidad perioperatoria asociada a la miomectomía abdominal en comparación con la histerectomía abdominal para los miomas, que incluyó a 1.520 mujeres con un tamaño uterino de hasta 16 a 18 semanas, no se encontraron diferencias en las tasas de morbilidad mayor.8 Los investigadores que estudiaron a 91 mujeres con un tamaño uterino de entre 16 y 36 semanas a las que se les practicó una miomectomía abdominal informaron de 1 lesión intestinal, 1 lesión vesical y 1 reintervención por obstrucción intestinal; ninguna mujer fue convertida a histerectomía.9

Dado que la formación de los residentes de Obstetricia hace hincapié en las técnicas de histerectomía, muchos residentes sólo reciben una exposición limitada a los procedimientos de miomectomía. Una mayor exposición y comodidad con la técnica quirúrgica de la miomectomía animaría a más ginecólogos a ofrecer esta opción a sus pacientes que desean la conservación uterina, incluidas las que no desean tener hijos en el futuro.

Las técnicas de imagen son esenciales en la evaluación preoperatoria

Para las mujeres con síntomas relacionados con los miomas que desean una cirugía con conservación uterina, la determinación del enfoque de la miomectomía (abdominal, laparoscópica/robótica, histeroscópica) depende de la evaluación precisa del tamaño, el número y la posición de los miomas. Si se planifica una miomectomía abdominal debido al tamaño del útero, la presencia de numerosos miomas o la elección de la paciente, la ecografía transvaginal/transabdominal suele ser adecuada para anticipar lo que se encontrará durante la cirugía. La ecografía está fácilmente disponible y es la técnica de imagen menos costosa que puede ayudar a diferenciar los miomas de otras patologías pélvicas. Aunque los miomas pequeños pueden no verse en la ecografía, pueden palparse y extirparse en el momento de la cirugía abierta.

Si es necesario definir mejor los miomas submucosos, puede realizarse una ecografía con infusión salina. Sin embargo, si se considera la posibilidad de realizar una miomectomía laparoscópica/robótica (que impide la palpación precisa durante la cirugía), la resonancia magnética (RM) permite evaluar mejor el tamaño, el número y la posición de los miomas.10 Cuando se considera la adenomiosis en el diagnóstico diferencial, la RM es una forma precisa de determinar su presencia y ayuda a planificar el mejor procedimiento y enfoque quirúrgico.

Corregir la anemia antes de la cirugía

Las mujeres con fibromas pueden tener anemia que requiere corrección antes de la cirugía para reducir la necesidad de transfusión de sangre intraoperatoria o postoperatoria. La anemia ferropénica leve puede tratarse antes de la cirugía con hierro elemental oral de 150 a 200 mg al día. La vitamina C 1.000 mg al día ayuda a aumentar la absorción intestinal de hierro. Tres semanas de tratamiento con hierro oral pueden aumentar la concentración de hemoglobina en 2 g/dL.

Para la anemia más grave o la corrección rápida de la anemia, las infusiones intravenosas (IV) de hierro sacarosa, 200 mg infundidos durante 2 horas y administrados 3 veces por semana durante 3 semanas, pueden aumentar la hemoglobina en 3 g/dL.11 En nuestra consulta de Obstetricia y Ginecología, los hematólogos gestionan las infusiones de hierro.

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