OB-GYN CMU

Histerectomía abdominal

Histerectomía abdominal

พ.ญ.นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้วอาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

ประวัติการผ่าตัดมดลูก (4)

ประเภทของการผ่าตัด (4-6)

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Histerectomía abdominal (การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ)
• Histerectomía vaginal (การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Histerectomía laparoscópica (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Histerectomía asistida por robothisterectomía asistida (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Histerectomía total(การผ่าตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Histerectomía subtotal (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้ )
• Histerectomía radical (การผ่าตัดมดลูกออกร่วมกับการทำ linfadenectomía pélvica และเอา ligamento uterosacro, ligamento cardinal และหนึ่งในสามด้านบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (4-6)

Afección benigna

• Leioma uterino (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
• Endometriosis/Adenomiosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
• Prolapso de órganos pélvicos (ภาวะกระบังลมหย่อน)
• Sangrado uterino anormal (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
• Dolor pélvico (ยังมีหลักฐานไม่มากที่สนับสนุนให้ทำ histerectomía เพื่อการรักษาใน Dolor crónico ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน)

Enfermedad maligna y premaligna (โรคมะเร็งในระบบสืบพันธ์เพศหญิง)

• Hiperplasia endometrial con atipia
• Adenocarcinoma in situ del cuello uterino
• การ estadificación สำหรับโรคมะเร็งของ útero, cérvix, carcinoma epitelial de ovario, trompa de Falopio

Afección aguda

• Afección relacionada con el embarazo เช่น hemorragia posparto จาก placentación anormal , atonía uterina ruptura uterina, fibroma, extensión de la cicatriz uterina เป็นต้น
• TOA ที่แตกหรือรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

Histerectomía y ooforectomía profiláctica por antecedentes familiares de cáncer de ovario ในอเมริกามีการผ่าตัดในสตรีอายุ 40 – 65 ปี ถึง 50 – 66%

การประเมินก่อนผ่าตัด (preoperatorio) (2,4,7,13)

2. ประเมินความเสียงในการผ่าตัด

3. การป้องกันก่อนการผ่าตัด (medida de profilaxis) (12,13)

1. Tromboprofilaxis การป้องกันภาวะ tromboembolismo venoso (TEV) มีทั้งการใช้ยาและป้องกันแบบเชิงกลนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ซึ่งมีเกณฑ์การแบ่งตามองค์กรต่างๆ โดย ดังนี้
   ACOG (10) (วิทยาลัยสูตินรีแพทย์) ป้องกันก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด 7 วัน หรือจนกว่าผู้ป่วยกลับบ้าน
   • ความเสี่ยงต่ำ : ไม่จำเป็นต้องป้องกันก่อนผ่าตัด
   • ความสี่ยงปานกลาง :
   1. • Compresión de la media/compresión neumática ตั้งแต่เริ่มผ่าตัดจนกระทั่งฟื้นจากการผ่าตัด
      • Heparina no fraccionada (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Heparina de bajo peso molecular (dalteparina, 2.500 U antifactor-Xa, o enoxaparina, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง
   • ความเสี่ยงสูง
   1. • Heparina no fraccionada (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Heparina de bajo peso molecular (dalteparina, 2.500 U antifactor-Xa, o enoxaparina, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง

ระดับความเสี่ยง	Bajo riesgo de hemorragia	Riesgo alto de hemorragia
ความเสี่ยงต่ำมาก (puntuación Caprini 0)	Ambulación temprana	Ambulación temprana
ความเสี่ยงต่ำ (puntuación Caprini 1-2)	Compresión neumática intermitente (CIP)	Compresión neumática intermitente
ความเสี่ยงปานกลาง (puntuación Caprini 3-4)	LMWH o LDUH o compresión neumática intermitente	Compresión neumática intermitente
ความเสี่ยงสูง (Puntuación Caprini ≥5)	LMWH o LDUH y compresión neumática intermitente	Compresión neumática intermitente compresión hasta que disminuya el riesgo de hemorragia y tromboprofilaxis farmacológica
Cirugía del cáncer (cáncer visceral)	LMWH Duración prolongada (cuatro semanas) si no hay riesgo de hemorragia grave

* LDUH = heparina no fraccionada a baja dosis; HBPM = heparina de bajo peso molecularpeso molecular
ตารางที่ 1แสดงวิธีการป้องกันการเกิดภาวะ tromboembolismo venoso (TEV)

3) Profilaxis de la endocarditis
AHA (สมาคมโรคหัวใจของอเมริกา 2007) ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื่อเพื่อป้องกันการเกิดโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบในกรณีที่รับการผ่าตัดทางระบบ genitourinario หรือtracto gastrointestinal ดังนั้นการผ่าตัดมดลูกจึงไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาป้องกันการเกิดเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (2,4,13)

1) การเตรียมลำไส้ (preparación intestinal preoperatoria) (4)

2) การป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (prevención de la infección del sitio quirúrgico)(15) : Clostridium difficile

• Profilaxis antibiótica ดังที่กล่าวข้างต้น
• Piel preparación(16)
  • Solución de gluconato de clorhexidina al 4% ร่วมกับ alcohol isopropílico al 70%
  • การใช้ clorhexidina-alcohol ดีกว่าการใช้ povidona yodada และ yodo-alcohol
  • การให้อาบน้ำด้วย Clorhexidina ก่อนผ่านตัด ไม่ได้ป้องกันภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ
  • ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน
• Preparación vaginal(17)
  • สามารถใช้ได้ทั้ง povidona-yodo (PVP-I) หรือ gluconato de clorhexidina ร่วมกับ alcohol isopropílico al 4% ในอเมริกานิยมใช้ PVP-I มากกว่า แต่หลายที่ทั่วโลกนิยมใช้ clorhexidina เนื่องจากสามารถลดskin flora ได้มากกว่า PVP-I ในบางการศึกษาพบว่าchlorhexidineทำให้เกิดอาการแพ้หรือระคายเคืองได้มากกว่าแต่บางการศึกษาก็พบว่าไม่มีความแตกต่างกันทั้งการทำให้เกิดอาการแพ้หรือการป้องกันการติดเชื้อของทั้งสองชนิด ซึ่งยังไม่มีข้อแนะนำให้ใช้สารใดดีที่สุดในการเตรียมช่องคลอด ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ สามารถใช้ solución salina estéril หรือแชมพูเด็ก

4) Análogos de GnRH preoperatorios(20) การรักษาก่อนการผ่าตัด3-4เดือนด้วย análogos liberadores de gonadotropina (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง

เทคนิคการผ่าตัด (2,4,13)

1. Posición การจัดท่า

2. Incisión cutánea การลงแผลผ่าตัด

รูปที่ 1 แสดง incisión cutánea แบบต่างๆ (21)

รูปที่ 2 แสดง incisión cutánea กรณีผู้ป่วยน้ำหนักมาก (4)

4. Empaquetamiento intestinal ใช้empacamiento del hisopo ในการกันลำไส้ ไม่ให้มารบกวนการผ่าตัด ทำร่วมกับ Posición de Trendelenburg

6. Histerectomía (2,4,14) *รูปขั้นตอนทั้งหมด (2) การตัดมดลูกมีขั้นตอนดังนี้

1) Elevación del útero ใช้ Kocher clampsโค้งยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยบริเวณ cornu โดยจับทั้ง ligamento redondo, ligamentos ováricos และท่อนำไข่ไว้ด้วยกัน ให้ปลายของ pinzas de Kocher อยู่ที่ระดับ istmo ของมดลูก จุดประสงค์คือเพื่อใช้จับโยกมดลูกในขณะที่ทำการผ่าตัดเนื้อเยื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา และป้องกันไม่ได้เลือดไหลย้อนกลับเมื่อตัด ligamento redondo

2) Ligadura del ligamento redondo ถ้าจะตัดด้านไหนให้ดึงมดลูกไปทางด้านตรงข้ามเพื่อให้ ligamento redondo ตึงขึ้น ใช้ Pinzas de Kocher 2 ตัว จับ ligamento redondo ควรจับบริเวณ ส่วนกลาง หรือค่อนไปทางด้านนอกของมดลูก แล้วใช้ Tijeras de Mayo ตัดระหว่าง pinza แล้วเย็บผูก ligamento redondo ด้าน pared lateral pélvica ด้วย sutura absorbible retardada

3) Disección del ligamento ancho เปิด espacio retroperitoneal โดยใช้ pinzas จับไว้เพื่อเปิด ligamento ancho ขนานกับinfundibulopelvic ligamento แล้วใช้ Tijeras Metzenbaum หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด hoja anterior ของ ligamento tabla โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ ligamnet redondo ลงมาตามแนว pliegue peritoneal vesicouterino และตัด hoja posterior ของ ligamento de tabla ไปยัง pared pélvica แล้ว disección roma เพื่อดูท่อไตซึ่งทอดข้าม Borde pélvico ที่ bifurcación ของ arteria ilíaca común ท่อไตจะอยู่ติดกับด้านmedial หรือ hoja posterior ของ ligamento ancho โดยทั่วไปแล้วไม่ได้แนะนำให้ใส่ stent del uréter เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ และอาจใส่ได้ในกรณีที่คิดว่าผ่าตัดยาก มีพังผืดมาก ไม่สามารถมองเห็นอวัยวะได้ชัด

4) Ligadura del ligamento infundibulopélvico ใช้นิ้วคล้อง ligamento infundibulopélvico ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Pinzas de Kocher 2 ตัว ตรงส่วน distal ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง pinzas ด้วย tijeras Mayo ผูก ใต้ Pinzas de Kocher ที่ชิด pared pélvica ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น

• กรณีตัดรังไข่ ตัด ligamento infundibulopélvico
• กรณีไม่ตัดรังไข่ ให้หนีบ ตัด และผูก ligamento ovárico ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ต่อรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround ligamento และinfundibulopélvico ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา

จากนั้น ผูกstump ของรังไข่และท่อนำรังไข่ไว้กับ pinzas de Kocher แล้วตัด peritoneo vesicouterino ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

5) Movilización de la vejiga ดึงมดลูกขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยโดยการจัดclamp แล้วสอดปลาย Tijeras Metzenbaum หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง espacio avascular ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย แนะนำให้ทำเป็น disección cortante มากกว่า disección roma เพราะมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย โดยเฉพาะกรณีที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน จากนั้นใช้ retractor ช่วยดึง peritoneo vesical ลง ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

6) Ligadura de vasos uterinos โยกมดลูกไปด้านตรงข้ามที่จะตัด เพื่อช่วยตรึง segmento uterino inferior แล้วค่อยๆเลาะ tejido conectivo suelto ที่อยู่ข้างๆ (esquelético)โดยใช้Metzenbuam หรือelectro cirugía เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ จนเห็น arteria uterina ทั้งเส้น แยกออกมาจาก arteria hipogástrica ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ pinzas de Heaney หนีบ arteria uterina ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกทำทั้งสองข้าง

7) Incisión del peritoneo posterior peritoneo ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ ligamento uterosacro ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Tijeras de Metzenbaum หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก peritoneo ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง recto กับ Uterosacral ligamento เพื่อดัน recto ลงไปด้านหลัง

8) Ligadura del ligamento cardinal เลาะแยก ligamento cardinal ซึ่งอยู่ในต่อ Vaso uterino 2-3 cm ขนาน ต่อกับ útero ค่อยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก ligamento cardinal 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก recto ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

9) Extracción del útero โดยการดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ pinzas curvas de Heaney หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ orificio cervical externo แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

10) Amputación o extirpación cervical แบ่งประเภทของการดังนี้

• Histerectomía total คือการตัดมดลูกรวมทั้งปากมดลูกออกทั้งหมด มีเทนนิดดังนี้
  • Técnica intrafascial เป็นเทคนิคที่สามารถหลีกเลี่ยง suministro neurovascular บริเวณ unión cervicovaginal หลีกเลี่ยง fascia pubovesicocervical โดยการตัด transversal incisionsที่ปากมดลูกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ใต้ระดับของ vasculatura uterina ซึ่ง fascia pubovesicocervical ถูก disección roma ออกจาก segmento uterino inferior และcervix โดยใช้ด้ามมีดหรือgauzeพันนิ้วชี้ แต่ต้องระวังไม่ให้ลึกเกินไปหรือผิดแนวจะทำให้ทำยากและเลือดออกมากได้ จากนั้นใช้ pinza de Heaney โค้งจับข้างใน fasciaทั้งสองข้างของมดลูกจนถึง ligamentos uterosacros และ superior vaginaที่ต่ำกว่าปากมดลูก แล้วจึงตัดมดลูกออก
  • Técnica extrafascial – เป็นวิธีที่นิยมทำทั่วไป โดยตัดบริเวณ unión cervicovaginal ในตำแหน่งเดียวกับที่สามารถคลำปากมดลูกได้ด้านนอกของ fascia ได้เลย
• Histerectomía subtotal (histerectomía supracervical) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ ligamentos cardinales y anchos บริเวณตรงกลางระหว่าง ostia cervical interna y externa หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervix แล้วเย็บปิดบริเวณ segmento inferior ด้วย material absorbible เบอร์ 0 แบบ continuo หรือ interrumpido

11) Cierre del manguito vaginal มีวิธีการเย็บหลายวิธีด้วยกัน ซึ่งจากการศึกษาแบบRCTพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อหลังผาตัดระหว่างวิธีการเย็บปิดstump หรือเปิดstumpไว้ ยกตัวอย่าง 3 วิธีคือ โดยทั่วไปใช้วิธีเย็บปิดstump โดยการเย็บมุมทั้งสองด้านของช่องคลอด ด้วยวิธี figura-de-ocho ด้วย sutura absorbible เบอร์ 0 แล้ว เย็บปิดผนังช่องคลอดแบบ sutura de bloqueo continuo

• Prevención del prolapso apical: ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดpelvic prolapso de órganos หลังจากการตัดมดลูกยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่มีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า vértice vaginal ควรจะถูกเย็บซ่อมเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (suspensión del ápice vaginal) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อที่จะรักษา el complejo de ligamentos uterosacros-complejo de ligamentos cardinalesไว้ รวมถึงการผูก ligamentos uterosacros ไว้กับมุม vaginal ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

12) Examen final y cierre ล้างด้วย solución salina tibia หรือ solución de lactato de Ringer ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัดทำการห้ามเลือดด้วยวิธีที่เหมาะสม ตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่มีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนการป้องกันการเกิดพังผืดหลังผ่าตัดสามารถทำได้ เช่นให้มีการเสียเลือด หรือมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยที่สุด หรืออาจวาง antibarreras adhesivasร่วมด้วย
การเย็บปิดหน้าท้อง เย็บปิดทีละชั้น

• Cierre del peritoneo เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยื่อพังพืด (22) แต่บางการศึกษาพบว่าไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิด (23)
• Cierre de fascia เย็บ fascia ด้วย interrumpida หรือ continua ก็ได้ โดยใช้ sutura monofilamento absorbible เบอร์ 1 หรือ 0
• Cierre de la piel เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้าชั้นไขมันหนามากกว่า 2 cm เย็บ grasa ด้วย sutura absorbible interrumpida และเย็บปิดskinด้วย grapas หรือ suturas subcuticulares

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

• Hemorragia intraoperatoria เป็นการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือเสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb <11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrafia, anexectomía, หรือ apendicectomía
• Hemorragia postoperatoria หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้มีการเย็บ manguito vaginal ซ้ำอีกครั้ง หรือ pedículos vasculares แบ่งเป็นสองระยะ คือ hemorragia postoperatoria temprana(ภายใน 48 ชั่วโมง) และ tardía (มากกว่า 48 ชั่วโมง)

• fiebre inexplicable หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา fuente de infección ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด
• Infección del lugar de la operación การให้ Antibiótico profiláctico สามารถลดอัตราการเกิด infección de la herida ได้แก่ infección de la herida infección del muñón vaginal เป็นต้น
• Infección alejada del sitio operatorio เช่น infección intraabdominal infección del tracto urinario และ neumonía โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคปอด ประวัติ alcoholismo และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก ซึ่งถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

3) Lesiones de órganos adyacentes – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ vejiga, intestino และ uréter

4) Obstrucción intestinal / íleo ภาวะ íleo intestinal สามารถพบได้บ่อยหลังผ่าตัด ส่วนโอกาสเกิด obstrucción intestinal 13.6/10.000 คนที่ได้รับการผ่าตัดด้วยภาวะที่ไม่ใช่มะเร็ง ส่วนใหญ่เกิดจากพังผืดในช่องท้อง (24)

เอกสารอ้างอิง

1. Histerectomía. Disponible en :https://en.wikipedia.org/wiki/Hysterectomy.
2. Berek, Jonathan S. Berek & Ginecología de Novak, 14ª edición. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
3. Andreas Stang. Educational level, prevalence of hysterectomy,and age at amenorrhoea: a cross-sectional analysis of 9536 women from six population-based cohort studies in Germany. Stang et al. BMC Women’s Health 2014, 14:10.
4. Howard W. Jones III . Histerectomía abdominal /In;Te Linde’s Operative Gynecology.11th edition. Wolters Kluwer,2015.P.1245-1280.
5. Falcone T, Walters MD. Histerectomía por enfermedad benigna. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
6. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Enfoque quirúrgico de la histerectomía para la enfermedad ginecológica benigna. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
7. Michael Moen. Histerectomía para afecciones benignas del útero.Histerectomía abdominal total. Obstet Gynecol Clin N Am 43 (2016) 431-440.
8. Boletín de práctica de la ACOG nº 89. Salpingo-ooforectomía electiva y con reducción de riesgo. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Histerectomía total versus subtotal para afecciones ginecológicas benignas. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
10. Boletín de práctica de la ACOG nº 84: Prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
12. Alexander Friedman. Prevención del tromboembolismo venoso obstétrico en mujeres obesas. Disponible en: https://www.acog.org/-/media/Departments/Public-Health-and-Social-Issues/Final-and-Approved-Presentations/10-Friedman–Obstetric-VTE-and-Obesity.pdf?dmc=1&ts=20161005T0517034635
13. Thomas G Stovall,William J Mann, Jr, . Histerectomía abdominal. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/abdominal-hysterectomy?source=search_result &search=Abdominal +hysterectomy&selectedTitle=1~85
14. Profilaxis antibiótica para procedimientos ginecológicos. Boletín de práctica del ACOG nº 104. (Sustituye al Boletín de Práctica número 74, julio de 2006, reafirmado en 2016) Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2009;113:1180-9.
15. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB.Enfoque quirúrgico de la histerectomía para la enfermedad ginecológica benigna.Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2015, número 8. Art. No.: CD003677.DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub5.
16. Micah L Hemani, Herbert Lepor. Preparación de la piel para la prevención de la infección del sitio quirúrgico: ¿Qué agente es mejor? Rev Urol. 2009 Fall; 11(4): 190-195.
17. William J Mann, Jr, MD. Visión general de la evaluación preoperatoria y la preparación para la cirugía ginecológica. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-preoperative-evaluation-and-preparation-for-gynecologic-surgery
18. Boletín de práctica del ACOG nº 74. Profilaxis antibiótica para procedimientos ginecológicos. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
19. Larsson PG, Carlsson B. ¿El tratamiento pre y postoperatorio con metronidazol reduce la tasa de infección del manguito vaginal después de la histerectomía abdominal entre las mujeres con vaginosis bacteriana? Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(3):133-40.
20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Tratamiento preoperatorio con análogos de la GnRH antes de la histerectomía o miomectomía para los fibromas uterinos. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
21. Vargas Fiesco.et al. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo II.Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.2010.
22. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
23. Jaszczak SE, Evans TN. Histerectomía abdominal y vaginal intrafascial: una reevaluación. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
24. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhesion-related bowel obstruction after hysterectomy for benign conditions. Obstet Gynecol 2006; 108:1162.