Mucocele del apéndice: Informe de un caso y revisión de la literatura | RegTech
Discusión
El mucocele del apéndice fue descrito por primera vez por Rokitansky.10 Esta enfermedad se caracteriza por la dilatación de un lumen como resultado de la acumulación de una gran cantidad de moco. El apéndice está revestido por un epitelio que contiene más células caliciformes que el colon. Por ello, la mayoría de los tumores epiteliales apendiculares son mucinosos y comienzan como mucoceles.11 Se incluye en la categoría de enfermedades raras. Su incidencia oscila entre el 0,2% y el 0,7% de todos los apéndices extirpados.1-,4,9,12 Esta afección puede tener procesos tanto benignos como malignos. Según la clasificación moderna, existen 4 tipos histológicos: quiste de retención, hiperplasia mucosa, cistadenoma mucinoso y cistadenocarcinoma mucinoso.5,6
El flujo clínico de la enfermedad no tiene un cuadro específico. Suele cursar de forma asintomática. En aproximadamente el 50% de los casos se descubre accidentalmente durante los exámenes radiológicos y endoscópicos o en la cirugía. Los síntomas clínicos del paciente pueden incluir dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, masa abdominal palpable, náuseas, vómitos, pérdida de peso, hemorragia gastrointestinal y signos de invaginación intestinal.3,8,9,13-El diagnóstico preoperatorio del mucocele apendicular es muy importante para la selección de un método quirúrgico adecuado que evite la diseminación peritoneal, así como las complicaciones intra y postoperatorias y la repetición de la cirugía.8,13 Para el diagnóstico se utiliza la USG, la tomografía computarizada (TC) y la colonoscopia. La USG es el método de diagnóstico de primera línea para los pacientes con dolor abdominal agudo. La USG puede utilizarse para diferenciar entre el mucocele y la apendicitis aguda. En caso de apendicitis aguda, el umbral del diámetro exterior del apéndice es de 6 mm, y 15 mm o más indican la presencia de un mucocele, con una sensibilidad del 83% y una especificidad del 92%.12,19-,21 La TC se considera el método más preciso de diagnóstico. Con la TC se pueden descubrir los signos específicos del mucocele con gran precisión: la luz del apéndice de más de 1,3 cm, su dilatación quística y la calcificación de la pared.3,7,9,17,19,22 Por colonoscopia se observa una elevación del orificio apendicular y una secreción mucosa amarillenta visible desde este orificio. Además, se pueden identificar tumores sincrónicos y metacrónicos de colon.3,9,17,23,24 En nuestra paciente la USG no proporcionó la información correcta; pensamos que se trataba de una apendicitis aguda y no realizamos la TC. En nuestra opinión, esto fue un error porque todo paciente mayor de 50 años que tenga dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen debe someterse a una TC.
Uno de los principios cardinales del tratamiento quirúrgico de esta enfermedad es que el mucocele intacto no supone una amenaza para el paciente. Si se perfora y el relleno aparece en la cavidad peritoneal, hay una alta probabilidad de que se desarrolle un pseudomixoma peritonei, cuyo tratamiento es muy problemático y los resultados a largo plazo son bastante insatisfactorios.8,13,25 Por lo tanto, la selección de un método quirúrgico adecuado es muy importante. Algunos cirujanos piensan que se debe favorecer la cirugía abierta frente a la laparoscopia. Si la cirugía se inició con un método laparoscópico y parece que hay un mucocele apendicular, debe convertirse en cirugía abierta. Esto tiene dos objetivos: (1) realizar la cirugía con cuidado para que el quiste no se rompa y el relleno no se disperse en la cavidad peritoneal y (2) con una cirugía abierta comparada con el método laparoscópico, es posible tener una inspección más completa, palpación e inspección directa de los puntos del abdomen donde los tumores mucinosos son más comunes.8,13,17,26 Algunos cirujanos consideran que la operación puede realizarse con un método laparoscópico respetando las normas de seguridad, especialmente cuando se extrae el mucocele del abdomen y debe utilizarse una endobolsa.1,27,28
Un algoritmo para la selección del tipo de cirugía ha sido proporcionado por Dhage-Ivatury y Sugarbaker.13 Prevé varios factores: (1) si el mucocele está o no perforado; (2) si la base del apéndice (márgenes de resección) está implicada en el proceso; y (3) si hay ganglios linfáticos positivos de mesoapéndice e ileocólicos. En consecuencia, los pacientes pueden requerir diferentes operaciones: apendicectomía a la colectomía derecha, incluyendo cirugía citorreductora, quimioterapia intraperitoneal calentada, quimioterapia intraperitoneal postoperatoria temprana.13 En nuestra paciente el mucocele no estaba perforado (no había descarga en la cavidad peritoneal), no había proceso patológico en la base del apéndice (márgenes de resección negativos), y los ganglios linfáticos regionales eran negativos. Por lo tanto, sólo se realizó la apendicectomía, que es una cirugía adecuada en este caso. Además, según el algoritmo, no se aconseja un seguimiento a largo plazo para nuestra paciente.
En conclusión, el mucocele apendicular es una enfermedad rara y tiene un cuadro clínico que se asemeja a la apendicitis aguda. Un diagnóstico correcto antes de la cirugía es muy importante para la selección de la técnica quirúrgica para evitar graves complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. La USG, en particular la TC, debe utilizarse ampliamente para este fin. En nuestra opinión, todo paciente de más de 50 años que llega al servicio de urgencias con síntomas clínicos de apendicitis aguda debe ser sometido a una TC y se debe favorecer la cirugía abierta frente a la laparoscópica.