Acrodermatitis enteropathica

Oletko varma, että potilaallasi on tämä sairaus? Mitkä ovat tämän taudin tyypilliset löydökset?

Acrodermatitis enteropathica (AEZ) on harvinainen autosomaalinen resessiivinen sairaus, joka johtuu suolistossa esiintyvästä viallisesta sinkkiä sitovasta proteiinista ja johtaa tyypilliseen akraaliseen ja perifeeriseen ihopurkaukseen, ripuliin, hiustenlähtöön ja huonoon kasvuun äidinmaidosta vieroittamisen jälkeisen vieroitusoireen jälkeen.

Yleisimpiä AEZ:n aiheuttamia oireita ovat klassinen kolmikko, joka muodostuu ripulista, ihotulehduksesta ja dementiasta (tai voimattomuudesta). Ihotulehdus koostuu hilseilevistä, rapautuneista, rakkulamaisista laikuista, jotka koskevat distaalisia raajoja ja ympäröiviä alueita (silmät, nenä, suu, peräaukko, sukupuolielimet). Hiustenlähtö ja kyvyttömyys menestyä ovat yleisiä piirteitä, ja ripuli voi olla vaikeaa.

Kliiniset löydökset ilmaantuvat yleensä 4-6 viikon kuluessa äidinmaidosta vieroittamisesta. Lapset, joilla on aluksi hyvä kasvu ja kehitys, putoavat yhtäkkiä kasvukäyrältä klassisten oireiden ilmaantuessa. Infektioherkkyys on usein lisääntynyt, ja haavojen paraneminen voi olla heikentynyt. Ihon kandidiaasia, erityisesti erodoituneilla alueilla, kuten vaippojen alueella, esiintyy yleisesti.

Millä muulla sairaudella/tilalla on joitakin samoja oireita?

Sinkkipuutteinen ruokavalio, totaalinen parenteraalinen hyperalimentaatio ilman sinkkilisää ja ruuansulatuskanavan häiriöt, joihin liittyy sinkin imeytymishäiriö, kuten tulehduksellinen suolistosairaus ja kystinen fibroosi, voivat saada aikaan AEZ:stä erottamattoman kliinisen kuvan. Ruoansulatuskanavan sairaus voi kuitenkin johtaa myös proteiini-, rasva-, kalori-, useiden vitamiinien ja hivenaineiden puutteeseen, joka korjaantuu vain osittain sinkkilisällä.

Mikä aiheutti tämän sairauden kehittymisen tällä hetkellä?

AEZ:ssä vauvan suolistossa oleva viallinen sinkkiä sitova proteiini johtaa selektiiviseen sinkin imeytymishäiriöön. Ihmismaito sisältää kuljettajaproteiinia, joka tehostaa sinkin imeytymistä ja kompensoi vian sairastuneilla imeväisillä. Vieroituksen jälkeen kompensoivaa sinkinkuljettajaa ei enää ole käytettävissä, ja sinkkivarastot tyhjenevät 4-6 viikon kuluessa.

Mitä laboratoriotutkimuksia sinun pitäisi pyytää diagnoosin varmistamiseksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?

Diagnoosi riippuu plasman sinkin puutteen osoittamisesta (normaali pitoisuus >55 µg/dl). AZE:tä sairastavien imeväisten pitoisuudet ovat yleensä alle 55 μg/dl, ja pitoisuudet voivat olla jopa 20 µg/dl. Myös virtsan sinkkipitoisuudet ovat yleensä alhaiset.

On huolehdittava siitä, että käytetään ruiskuja ja keräysputkia, joissa ei ole havaittavissa olevaa sinkkiä. Sinkistä riippuvaisten metallientsyymien, kuten emäksisen fosfataasin, pitoisuudet ovat myös alhaiset; ne on helppo ja nopea arvioida ja ne viittaavat diagnoosiin. Spesifisiä geneettisiä merkkiaineita ei ole saatavilla.

Olisiko kuvantamistutkimuksista apua? Jos on, niin mitkä?

Kuvantamistutkimuksista ei ole hyötyä arvioitaessa potilaita, joilla epäillään AEZ:tä.

Diagnoosin varmistaminen

Valitettavasti AEZ:tä voi olla vaikea erottaa muista sinkin puutteeseen liittyvistä sairauksista, kuten kystisesta fibroosista, erityisesti silloin, kun oireet ovat olleet pitkäaikaisia, esim. yli muutaman kuukauden. Pelkkä sinkkilisäys johtaa kuitenkin AEZ:n (ja eristetyn hankitun ravitsemuksellisen sinkin puutteen) paranemiseen, mutta antaa vain minimaalisen parannuksen muissa ravitsemuksellisissa puutoshäiriöissä.

Jos pystyt vahvistamaan, että potilaalla on tämä sairaus, millainen hoito olisi aloitettava?

AEZ:n hoito edellyttää sinkkilisää. Sinkin normaali vuorokausiannos aikuisilla on 15 mg, ja 100 mg:n sinkkisulfaattiannosten (jotka sisältävät vain 22 mg alkuaineena olevaa sinkkiä) on todettu tuottavan aikuisilla dramaattista paranemista muutamassa päivässä.

Suositeltu annos pikkulapsille on 5-10 mg/kg/vrk sinkkisulfaattia. Elinikäinen sinkkilisä on tarpeen, ja suuremmat annokset voivat olla tarpeen murrosikäisen kasvupyrähdyksen ja raskauden aikana.

Mitkä ovat kuhunkin hoitovaihtoehtoon liittyvät haittavaikutukset?

Sinkkihoitoon liittyvä ensisijainen komplikaatio on ripuli. Tämä voidaan minimoida antamalla sinkkiglukonaattia, joka on yleensä paremmin siedetty ja jossa ripulia esiintyy vähemmän kuin sinkkisulfaatilla.

Mitkä ovat tämän sairauden mahdolliset seuraukset?

Varhainen diagnoosi on tärkeä, ja ennuste on erinomainen elinikäisellä sinkkilisällä.

Mikä aiheuttaa tämän taudin ja kuinka yleinen se on?

AEZ:tä esiintyy maailmanlaajuisesti arviolta 1 lapsella 500 000:sta, eikä sillä ole rotuun tai sukupuoleen liittyvää mieltymystä. Vaikka ravinnon aiheuttama sinkin puute ei ole ongelma useimmissa teollisuusmaissa, se on merkittävä tekijä kehitysmaissa, joissa jopa 40 % lapsista voi sairastua.

Tämän autosomaalisen resessiivisen häiriön vika paikallistettiin 8q24:ään, ja spesifinen vika tunnistettiin SLC9A4-geenissä, joka koodaa ZIP4-transporteria. SLC9A4:n mutaatioiden rutiinitestausta ei ole vielä saatavilla.

Miten nämä patogeenit/geenit/altistukset aiheuttavat taudin?

Sinkinkinkuljettajien vikojen esiintyminen johtaa puutteelliseen sinkin imeytymiseen suolistossa, epänormaaliin solunsisäiseen sinkin säätelyyn, sinkki-riippuvaisten entsyymien heikentyneeseen synteesiin ja toimintaan sekä AEZ:n kliinisiin löydöksiin.

Mitkä komplikaatioita taudin taudinkulusta tai taudinhoidosta voisi seurata?

Diagnoosin viivästyminen voi johtaa kaikkiin edellä käsiteltyihin AEZ:n ilmenemismuotoihin ja lopulta infektioon ja aliravitsemukseen liittyvään kuolemaan.

Onko käytettävissä muita laboratoriotutkimuksia; jopa sellaisia, jotka eivät ole yleisesti saatavilla?

Testaus SLC9A4-geenin vikojen varalta saattaa olla saatavilla tietyissä tutkimuslaboratorioissa.

Miten tätä tautia voidaan ehkäistä?

Sinkkilisän lisääminen sairastuneilla naisilla raskauden aikana ehkäisee AEZ:n hienovaraisia tai avoimia ilmenemismuotoja lisääntyneen sinkin kysynnän vuoksi. Vähäsinkkisestä ruokavaliosta johtuvat sinkin puutteen ilmenemismuodot voidaan ehkäistä sinkkilisällä erityisesti kehitysmaiden pikkulapsilla.

Geni on harvinainen ja periytyminen on autosomaalista resessiivistä, joten geneettisessä neuvonnassa olisi keskityttävä varhaiseen diagnoosiin lapsilla, joilla on tyypilliset kliiniset löydökset.

Mitä näyttöä on?

Maverakis, E, Fung, MA, Lynch, PJ. ”Acrodermatitis enteropathica ja yleiskatsaus sinkin aineenvaihduntaan”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. s. 116-24.