ADHD:

Mistä aloittaa

Kun olin koulutuksessa, minulla oli vaikeuksia erottaa eri ADHD-stimulanttimuodostelmia. Ritaliinivalmisteita oli ja on niin paljon! Useimmiten on vaihtelua lyhyempivaikutteisten ja pidempivaikutteisten välillä. Jos diagnoosi on vahvasti epäilty ja komplisoitumaton ADHD, päätän yleensä aloittaa Concerta 18 mg:lla päivässä (pitkävaikutteinen metyylifenidaatti) yli 6-vuotiaille lapsille. Usein en näe tarvetta titrata tätä paljon enempää ylöspäin kohti suurinta kliinisesti käytettyä 54 mg:n vuorokausiannosta (huolimatta siitä, että ohjeissa sanotaan toisin jopa 72 mg:n vuorokausiannokseen asti, jota olen pitänyt yleensä tarpeettomana ja huonosti siedettynä). Concerta vaikuttaa välittömästi (20 %) ja saavuttaa sitten hitaasti huippunsa kello 12:een asti (80 %) ja poistuu sitten elimistöstä noin kello 15:een mennessä (yhteensä 7 tunnin vaikutusaika). On olemassa myös lyhyempivaikutteisia valmisteita (Ritalin, Methylin), jotka ovat ”päällä/pois” neljässä tunnissa, ja niiden käyttö vastaa enemmän vanhentunutta lääkemääräyskäytäntöä, usein jopa kaksi kertaa päivässä ja kolme kertaa päivässä tapahtuvaa annostelua, johon liittyy riski stimulanttien vaikeammin siedettävistä ”drop-off”-vaikutuksista. Ja jos vaikutusta ei ole, harkitsen usein uudelleen diagnoosia ja mahdollisia samanaikaisia ahdistuneisuushäiriöitä, stressaavia elämäntapahtumia tai masennusta tai muita sairauksia tietäen, että nämä lääkkeet ovat niin usein tehokkaita.

Ahdistuneisuus + ADHD

Jos esiintyy näkyvää ahdistuneisuutta, ahdistuneisuushäiriötä tai tic-oireita, harkitsen usein Stratteran käyttöä 10-20 mg vuorokaudessa noin 40 mg:iin asti. Minulla on tapana annostella tätä pienemmäksi kuin mitä on kirjoitettu siedettävyyden vuoksi ja ”annostele matalasti ja mene hitaasti” -lähestymistavan mukaisesti lasten kanssa, mikä johtaa usein parempiin kokemuksiin lääkityksestä. Tätä lääkettä suositellaan myös annosteltavaksi painon mukaan; tämäkin on otettava huomioon. Atomoksetiini on selektiivinen serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä, joka on todennäköisesti samanlainen kuin Cymbalta (duloksetiini). Sen vaikutuskoko saattaa olla pienempi, noin alle 60 prosenttia, mutta tämäkin on suunnilleen sama kuin masennuksen selektiivisten serotoniinin takaisinoton estäjien (SSRI-lääkkeiden) raportoidut vaikutuskoot. Jos potilaalla on sekä ADHD että ahdistuneisuushäiriö, harkitsen usein vaihtoehtoisesti SSRI-lääkitystä ensin ahdistuneisuuteen liittyvien tarkkaavaisuusongelmien hallitsemiseksi ja lisäisin sitten stimulantin, jos tarkkaavaisuusongelmat jatkuvat sen jälkeen, kun ahdistuneisuutta on hoidettu paremmin.

Toisen/kolmannen linjan ADHD-hoidot

Toisen linjan lähestymistapana pitkävaikutteisen Ritalinin jälkeen ja jos siihen ei saada vastetta, harkitsisin pitkävaikutteisen Ritalinin lisäksi pitkäkestoisia Adderall-valmisteita, kuten Vyvansea, joka on amfetamiinivalmiste, jonka oletetaan olevan vähemmän väärinkäytettävissä kuin Adderallin (sitä ei voi nuuskia), mutta varoitan myös siitä, että se vapauttaa dopamiinia, sen huippuarvot ovat nopeammat, eikä se vaihtelevan puoliintumisajan vuoksi vähene stimulantiksi 24 tunnissa.

Dr. Sara Pawlowski

Olen aina kuvitellut, että nämä amfetamiinit saattavat olla teoreettisesti huolestuttavampia kuin Ritalin/metyylifenidaatti siksi, että ne lisäävät dopamiinin dumppausvaikutusta synapsiin (mikä on erilainen ja ylimääräinen mekanismi kuin pelkkä takaisinotto). Kolmanneksi linjaksi saatan harkita päivittäisestä painosta riippuen guanfasiinia, joka on Food and Drug Administrationin hyväksymä, ei-stimuloiva alfa-2-agonisti, joka myös vaikuttaa pidempään kuin klonidiini ja saattaa olla parempi hyperaktiivisuusoireisiin. Saatan aloittaa niinkin pienillä annoksilla kuin 0,25-0,5 mg illalla, jos huolenaiheena on rauhoittuminen tai groggy jälkivaikutukset aamulla.

Kaiken lääkehoidon aikana korostan ADHD-oireiden itsevarman hallinnan merkitystä, joka voi olla ”käyttäytymishoitoa”, kuten kognitiivista käyttäytymisterapiaa, joissakin koulutuskeskuksissa saatavilla olevaa organisaatiovalmennusta tai jopa tapojen löytämistä keskittymisen harjoitteluun urheilun tai harjoitusten, kuten joogan ja mindfulness-käsitteen, avulla. Tämän yhdistetyn hoitomuodon lisäksi stimulantit eivät ole täydellisiä lääkkeitä. Kaikilla piristeillä on ”pudotusvaikutus”, ja ne on tehty toimimaan koulupäivän aikana, joka kestää klo 8-15. Jotkut potilaat ja perheet valittavat pudotusvaikutuksesta ja saattavat haluta ”annostella” lääkkeen ympärille useammin, myöhään iltapäivällä ja illalla, mikä voi johtaa huonoon ruokahaluun päivällisellä ja unettomuuteen.

Vastaukseni edellä mainittuihin tapauksiin olisi, että kaikilla potilailla voi olla ADHD, mutta heillä voi olla myös ahdistuneisuutta tai stressiin liittyviä häiriöitä, masennusta, huolia suorituskyvystä tai huonoja taitoja hallita tarkkaamattomuutta. He eivät ehkä ole myöskään vielä saaneet koulun tukea, valmennusta tai löytäneet keinoja näiden oireiden hallintaan. Koska stimulantit voivat parantaa ja tehostaa suoriutumista, mutta niillä on myös omat haittapuolensa ja riskinsä, joita ei käsitellä tässä, on tärkeää tarkastella jokaista tapausta kokonaisuutena ja ottaa huomioon lapsen ainutlaatuinen kyky ”elää ja työskennellä” tässä maailmassa.

Tohtori Pawlowski on aikuisten, nuorten ja lasten psykiatri Vermonttilaisessa lääketieteellisessä yliopistossa (University of Vermont Medical Center) ja psykiatrian apulaisprofessori UVM:ssä, molemmat Burlingtonissa. Hän ei ole ilmoittanut asiaankuuluvia taloudellisia tietoja. Lähetä hänelle sähköpostia osoitteeseen .