Aftoottinen stomatiitti (Canker Sores, Toistuva aftoottinen stomatiitti, Yksinkertainen aftoosi, Monimutkainen aftoosi)

Oletko varma diagnoosista?

Aftoottinen stomatiitti on tavallinen, kivulias, itsestään paraneva mutta toistuva suun haavaumatila. Se puhkeaa tyypillisesti lapsuudessa, ja uusiutumistiheys yleensä vähenee iän myötä. Yleisimmässä muodossa vaurioilla on hienovarainen 1-2 vuorokauden etenemisvaihe, ne kestävät 7-10 vuorokautta ja häviävät ilman arpeutumista jopa ilman hoitoa. Sitä edeltävä terävien ruokien tai puremisen aiheuttama trauma mainitaan usein aiheuttavana tekijänä.

Tyypilliset löydökset fyysisessä tutkimuksessa

Kliinisessä tutkimuksessa aftoottiset haavaumat esiintyvät kivuliaina, hyvin rajattuina haavaumina, joissa on erytematoottinen rengas ja pohjalla pseudomembranoottista liejua (kuva 1) Sijaintinsa, kokonsa, konfiguroituneisuutensa ja kestonsa puolesta ne voivat vaihdella. Suun pehmeämmät, liikkuvat, vähemmän keratinisoituneet pinnat ovat yleisimmin sairastuneet (huuli- ja suulakihalkio, pehmeä suulaki, kiinnittymätön gingiva, ventraalinen kieli ja suun pohja).

Kuva 1.

Yksinkertaisessa aftoosissa haavaumat ovat alle 1 cm:n kokoisia, niitä esiintyy yksi tai kaksi kerrallaan ja ne häviävät ilman hoitoa 7-10 päivässä ilman arpia. Komplisoituneessa aftoosissa haavaumat voivat olla yli 1 cm:n kokoisia, niitä esiintyy useita kerrallaan tai herpetiformisina rykelminä, ja niiden paraneminen on usein hitaampaa, ja ne jättävät joskus arpia.

Diagnostisten tutkimusten odotettavissa olevat tulokset

Aftoottisen haavauman histopatologia ei ole spesifinen, ja se osoittaa sekalaista, reaktiivista dermaalista infiltraattia häiriintyneen epiteelin alapuolella (kuva 2). Serologinen testaus ei ole diagnostinen, mutta seulontaa suositellaan ravitsemuksellisten puutteiden (mahdolliset pahentavat tekijät) tunnistamiseksi: CBC, ferritiini, folaatti, B1-vitamiini, B2-vitamiini, B6-vitamiini, B12-vitamiini, magnesium ja sinkki.

Kuva 2.

Diagnoosin varmistus

Edifferentiaalidiagnoosiin kuuluvat: herpes simplex, varicella zoster, käsi-suu- ja sorkkatauti, erythema multiforme, bulloosiset sairaudet, pyostomatitis vegetans, syfilis, lichen planus, lupus erythematosus, keliakia, suusyövät ja systeemiset sairaudet (syklinen neutropenia; Behçetin tauti (O’Duffyn kriteeristöllä: aftoottinen stomatiitti ja kaksi seuraavista: genitaaliaftoosi, uveiitti, ihon pustulaariset vaskuliittiset leesiot, synoviitti, meningoenkefaliitti); PFAPA (jaksottainen kuume, aftoosi, nielutulehdus, kaulan adeniitti); MAGIC-oireyhtymä (suu- ja genitaalihaavaumat, joihin liittyy tulehtunut rusto); HIV).

Tätä laajennettua erotusdiagnoosia on parasta rajoittaa hankkimalla yksityiskohtainen anamneesi. Jos diagnoosi jää epäselväksi, lisäkokeista voi olla apua. Hematoksyliini- ja eosiinikoepaloista (H&E) ja suorasta immunofluoresenssista on hyötyä bulloosien ja syövän poissulkemiseksi.

Serologiseen seulontaan muiden erotusdiagnoosiin kuuluvien tekijöiden poissulkemiseksi kuuluvat: erytrosyyttien laskeutumisnopeus (ESR), antinukleaariset vasta-aineet (ANA), kilpirauhasen stimuloiva hormoni (TSH), IgA- ja IgG-kudostransglutaminaasi (TTG), plasman pikalevyreagiini (RPR) ja HIV. Polymeraasiketjureaktiota (PCR) varten lähetettävästä pyyhkäisynäytteestä voidaan tunnistaa herpes simplex -virus (HSV) tai Varicella zoster -virus (VZV) -infektio. Lisäarviointi voi vaatia lähetteen gastroenterologiaan, hematologiaan tai reumatologiaan.

Kuka on vaarassa sairastua tähän tautiin?

Aftahaavaumat ovat yleisiä, ja niitä sairastaa noin 20 % väestöstä. Siihen voivat sairastua kaikenrotuiset lapset ja aikuiset, mutta varakkailla, tupakoimattomilla, valkoihoisilla, alle nelikymppisillä naisilla on suurin riski. Esiintyvyys on melko korkea lääketieteen opiskelijoiden ja jatko-opiskelijoiden keskuudessa. Tupakointi on käänteisesti yhteydessä tähän tautiin.

Mitkä ovat tämän taudin syyt?

Etiologia

Aftoottinen stomatiitti on tulehduksellinen sairaus, jonka etiologia on tuntematon.

Patofysiologia

Immuunimekanismeihin, joiden on oletettu näyttelevän roolia patofysiologiassa, kuuluvat sekä solu- että vasta-aineiden välittämät prosessit. Vaikuttaa siltä, että taudille on geneettinen alttius, ja positiivinen sukuanamneesi voidaan saada kolmasosalla potilaista. Potilailla on todettu ravitsemuksellisia puutteita (ks. edellä), mutta syy-yhteyttä tautiin ei ole tunnistettu. Premenstruaalista leimahdusta raportoidaan yleisesti.

Systeemiset vaikutukset ja komplikaatiot

Aftoottinen stomatiitti esiintyy tavallisimmin paikallisena tilana ilman systeemisiä vaikutuksia. Vähemmistössä tapauksista aftoottinen stomatiitti ilmenee hematologisen, reumatologisen, infektio- tai monisysteemisen sairauden yhteydessä.

-syklinen neutropenia: lapset, verenkuva, lähete lasten hematologille

-Behçet’n tauti: systeemien tarkastelu, täydellinen ihotutkimus, lähete silmälääkärille ja reumatologille

-FAPA (kuume, aftoosi, nielutulehdus, kaulan adeniitti): lapset, täydellinen verenkuva (CBC), ESR, C-reaktiivinen protCRP, streptokokeita, lähete lastenlääkärille

-MAGIC-oireyhtymä, ihon (korvan) biopsia, lähete reumatologille

-HIV: HIV-testi, lähete infektiolääkärille

Hoitovaihtoehdot

Suuhygieniatuotteet

Natriumlaakerisulfaatiton hammastahna (Rembrandt Canker Sore -hammastahna, Tom’s of Maine SLS-vapaat hammastahnat, pelkkä ruokasooda)

Topikaaliset lääkevalmisteet oireiden lievittämiseksi

Lidokaiini 2 %:n viskoosiliuos, 15 ml. Huuhtele ja sylje 3 tunnin välein tarpeen mukaan; ei saa ylittää 8 annosta 24 tunnin aikana

Lidokaiini 2 % -geeliä levitetään vaurioihin 3 tunnin välein tarpeen mukaan; enintään 8 annosta 24 tunnin aikana

Sukralfaatti 1G/10ml liuos 10ml kahdesta neljään kertaa päivässä

Topikaaliset hoidot

Fluokinonidi- tai klobetasoligeeliä levitetään kahdesta kolmeen kertaa päivässä

Deksametasoniliuos 0.5mg/5ml. huuhtele ja sylje 5ml kahdesta kolmeen kertaa päivässä

Triamsinoloni intralesionaalinen injektio 0,1ml – 0.5ml 10mg/ml liuosta

Systeemihoito ilman reseptiä

B12-vitamiini 1000ug päivittäin

Reseptilääkkeet Systeemihoidot

Prednisoni 40-60mg aloitetaan kapenevasti 1-2 viikon aikana (tavoitteena on steroidia säästävä hoito)

Kolkisiini 0.6mg kolme kertaa päivässä (käytetään usein yhdessä dapsonin kanssa)

Dapsoni 100-150mg päivässä

Pentoksifylliini 400mg kolme kertaa päivässä

Montelukasti 10mg päivässä

Klofatsimiini 100mg päivässä 1 kk:n ajan, sitten 100 mg joka toinen päivä

Anti-TNF-alfa-estäjät – etanersepti ja adalimumabi (vaikeissa ja refraktorisissa tapauksissa, kun otetaan huomioon haittavaikutukset ja kustannukset)

Thalidomidi (vaikeissa ja refraktorisissa tapauksissa, kun otetaan huomioon haittavaikutukset)

Optimaalinen terapeuttinen lähestymistapa tähän tautiin

Yksinkertainen aftoosi saattaa vaatia vain rauhoittamista. Jos hoitoa halutaan, paikallisesti käytettävää lidokaiinia voidaan käyttää oireiden lievittämiseen, ja paikallisesti käytettäviä kortikosteroideja voidaan käyttää ensimmäisten merkkien ilmaantuessa uudesta leesiosta leesion vaikeusasteen ja keston pienentämiseksi.

Vaikea aphtoosi vaatii tyypillisesti aggressiivisempaa hoitoa edellä mainittujen toimenpiteiden lisäksi. Kolkisiini on yksinkertainen ensilinjan lääke, joka ei vaadi verikokeita. Useimmat potilaat sietävät annostelua kahdesti päivässä, ja monet potilaat sietävät kolme pilleriä päivässä, jos annostellaan yksi aamulla ja kaksi nukkumaan mennessä.

Jos kolkisiini tehoaa, mutta parannusta halutaan enemmän, voidaan lisätä dapsonia, jonka tavoiteannos on 100-150 mg päivässä. Dapsoni vaatii laboratoriotutkimuksia ja -seurantaa.

Jos kustannukset (kolkisiini) tai laboratoriotutkimukset (dapsoni) ovat rajoittavia tekijöitä, pentoksifylliini tai montelukasti ovat molemmat järkeviä vaihtoehtoja. Molemmat ovat hyvin siedettyjä, eikä kumpikaan vaadi laboratoriokokeita. Aftoosin luonnollisen vaihtelevan kulun ja lääkkeiden vaikutuksen alkamisajan vuoksi lääkkeitä on parasta kokeilla kolmen kuukauden ajan.

Refraktäärinen tauti saattaa vaatia talidomidin tai anti-TNF-alfa-estäjän harkitsemista. Joidenkin lääkäreiden mielestä näistä lääkkeistä odotettavissa oleva hyöty painaa enemmän kuin riskit, kun taas toisten mielestä ei. Jos näitä lääkkeitä harkitaan, on varattava aikaa harkittuun keskusteluun potilaan kanssa.

Potilaan hoito

Kompleksinen aftoosi on krooninen sairaus, jota yritetään hoitaa, ei parantaa. Luonnollinen kulku on kasvava ja heikkenevä. Joissakin tapauksissa esiintyy remissiota. Potilaiden on varauduttava pitkäaikaiseen hoitoon. Tavoitteena on löytää minimilääkitys, jota tarvitaan riittävän mukavuuden ja hallinnan aikaansaamiseksi.

Leesioiden esiintymistiheys, kesto ja vaikeusaste voivat vaihdella huomattavasti, ja hoidot on titrattava sen mukaisesti. Potilaita on seurattava säännöllisesti (4-6 kuukauden välein) taudin aktiivisuuden arvioimiseksi. Jos jaksot vähenevät ja tai muuttuvat lievemmiksi, lääkeannoksia voidaan pienentää hitaasti. Uusiutumisen mahdollisuus säilyy aina.

Epätavalliset kliiniset skenaariot, jotka on otettava huomioon potilaan hoidossa

Ei yksinkertaisen aftoosin osalta. Useilla erotusdiagnoosissa luetelluilla oireyhtymillä (ks. edellä kohta ”Oletko varma diagnoosista?”) voi olla monia systeemisiä vaikutuksia.

Mitä näyttöä on?

Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, Shahram F, Nadji A, Shams H, Chams-Davatchi, C. ”Colchicine versus placebo in Behçetin taudissa: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, kontrolloitu crossover-tutkimus”. Mod Rheumatol. vol. 19. 2009. pp. 542-9. (Kontrolloitu tutkimus, joka tukee kolkisiinin tehoa.)

Hello, M, Barbarot, S, Bastuji-Garin, J, Chosidow, O. ”Use of thalidomide for severe recurrent aphthous stomatitis: a multicenter cohort analysis”. Medicine. vol. 89. 2010. s. 176-82. (Suuri tutkimus, joka tukee talidomidin tehokkuutta ja korostaa merkittävää sivuvaikutusprofiilia.)

Letsinger, JA, McCarty, MA, Jorizzo, JL. ”Monimutkainen aftoosi: laaja tapaussarja, jossa on arviointialgoritmi ja hoitoportaat ajankohtaisista lääkkeistä talidomidiin”. J Am Acad Dermatol. vol. 52. 2005. s. 500-8. (Ehdotettu hoitoporras, joka perustuu merkittävään kliiniseen kokemukseen.)

Lynde, CB, Bruce, AJ, Rogers, RS. ”Kompleksisen aftoosin onnistunut hoito kolkisiinilla ja dapsonilla”. Arch Dermatol. vol. 145. 2009. pp. 273-6. (Suuri potilaskohortti, joka osoittaa menestystä kolkisiinin ja dapsonin porrastetulla käytöllä.)

Messadi, DV, Younai,, F. ”Aphthous Ulcers”. Dermatologic Therapy. vol. 23. 2010. s. 281-90. (Ajantasainen, kliinisesti hyödyllinen katsaus.)