AIIMS julkaisee ohjeet antibioottien käytöstä vatsakalvotulehduksessa

All India Institute of Medical Sciences, Delhi on julkaissut AIIMS:n antibioottikäytännöt, jotka lääketieteen osasto on laatinut monialaisessa yhteistyössä. Gastroenterologisia infektioita koskeviin ohjeisiin sisältyy peritoniitti, jonka keskeiset piirteet on kirjoitettu ohjeeseen.

Peritoniitti määritellään vatsakalvon pinnan tulehdukseksi, joka johtuu vatsaontelon elinten perforaatiosta (sekundaarinen) tai ilman ilmeistä kirurgisesti hoidettavissa olevaa syytä (primaarinen)

Spontaani bakteeriperitoniitti (SBP, spontaaninen bakteeriperitoniitti) määritellään askitaalisen nesteen ja vatsakalvon infektioksi, jolla ei ole ilmeistä vatsansisäistä kirurgisesti hoidettavissa olevaa syytä. SBP:tä on syytä epäillä potilailla, joilla on pitkälle edennyt kirroosi ja askites, ja joilla esiintyy kuumetta, vatsakipua tai -arkuutta, muuttunutta mielentilaa ja vähentynyttä virtsaneritystä. SBP-diagnoosi vahvistetaan positiivisella askitaattivirtsaviljelyllä ja kohonneilla askitaattivirtsan polymorfiamäärillä > 250/mm3. Askitaalinen neste on lähetettävä bakteeri- ja sieniviljelyyn.

Sekundaarista peritoniittia / GI-perforaatiota on epäiltävä kaikilla potilailla, joilla on akuutti vatsaontelon tulehdus, ja diagnoosi varmistetaan osoittamalla ekstraluminaalista vapaata ilmaa tai kontrastiainevuotoa radiologisessa kuvantamisessa. Askitaalianalyysi osoittaa useimmiten monimikrobisen infektion, jossa on kohonnut proteiini (>1g/dl) ja LDH (>225U/L) ja alhainen glukoosi (<50mg/dl). Askitaalinen neste on lähetettävä bakteeri- ja sieniviljelyjä varten.

1) Spontaani bakteeriperitoniitti (ei MDR:n riskitekijöitä)

Etiologia:
Gram-negatiiviset bakteerit (E.coli > Klebsiella) yleisempiä kuin grampositiiviset organismit (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.)
Hoito:
Inj. Cefotaksiimi 2gm TDS vähintään 5 vrk:n ajan (48 tuntia oireiden häviämisen jälkeen)- jos kuume jatkuu 5 vrk:n jälkeen- PMN<250- hoito voidaan lopettaa, mutta jos PMN>250- toista paracentesis 48 h kuluttua

2) Spontaani bakteeriperitoniitti

Etiologia:
MDR – Enterobacteriaceae, metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus
Hoito:
Piperasilliini+ tazobaktaami 4.5g IV q 8 h
Or
Tsefoperatsoni+ Sulbaktaami 2-3 g IV q12 h
Or
Imipeneemi+ kilastatiini 500mg IV q 6 h
Or
Meropeneemi 1-2g IV q8 h
Erityishuomautukset:
Betasalpaajat liittyvät huonoihin tuloksiin, ja siksi niiden käyttö on lopetettava.
-Välttää virtsakatetrointia ja PPI:n käyttöä.
-Resistenssin ilmetessä voidaan käyttää fluorokinoloneja, jos ne ovat herkkiä.
Profylaksia:
-Historiassa SBP: Pitkäaikainen Cotrimoxazole DS- 1 tabletti OD tai Tabletti Ciprofloxacin 500 mg OD
-Sairaalahoito muista syistä: (Askitsanesteen proteiini <1g/dl) Cotrimoxazole DS- 1 tabletti OD tai Tabletti Ciprofloxacin 500 mg OD siihen asti, kunnes potilas on sairaalahoidossa
-GE-verenvuodon episodi- 7 päivän antibioottihoito episodin jälkeen
a) Lapsi-
a) Lapsi-…Pugh A-Cotrimoxazole DS-1 tab BD tai Tabletti Ciprofloxacin 500 mg BD
b) Child-Pugh B/C- Injektio Ceftriaxone 1g OD kunnes potilas voi ottaa suun kautta

3) Sekundaarinen bakteeriperitoniitti:

Etiologia:
Polymikrobinen suolistoperäinen – gramnegatiiviset bakteerit, anaerobit ja grampositiiviset aerobit
GNB – E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
Anaerobit – Bacteroides
GPB – Streptococcus, Enterococcus
Hoito:
Piperasilliini+ tazobaktaami 4.5g IV q 8 h
Or
Tsefoperatsoni+ Sulbaktaami 2 g IV q12 h
Or
Imipeneemi+ Cilastatin 500mg IV q 6 h
Or
Meropeneemi 1-2g IV q8 h
Sienilääkitys (Inj. Caspofungin 70mg f/b 50mg OD) voidaan lisätä valikoiduissa tapauksissa

Erityishuomioita:

Rutiininomaista empiiristä sienilääkehoitoa ei suositella, ellei seuraavia riskitekijöitä ole – Ruokatorven perforaatio, Immunosuppressio, Pitkäaikainen antasidihoito, Pitkäaikainen antibioottihoito/sairaalahoito, Jatkuva ruoansulatuskanavavavuoto.