Aktivoidun proteiini C:n resistenssi (APCR), tekijä V Leiden (FVL) ja tapausselostus perheestä, jossa on esiintynyt FVL:ää viiden sukupolven ajan.

BY admin
|

Activated Protein C Resistance (APCR), Factor V Leiden (FVL), and a Case Report of a Family with the presence of FVL over 5 generations.

Ennen vuotta 1992 erityisessä hyytymislaboratoriossa testattiin kolme perinnöllistä tromboottista riskitekijää. Antitrombiinin (aiemmalta nimeltään ATIII), proteiini C:n ja proteiini S:n puutokset liittyivät laskimotromboemboliaan (VTE). Kaiken kaikkiaan näillä testeillä havaittiin vain noin 7 prosenttia perinnöllisistä toistuvista VTE:istä1 . Mikään näistä tekijöistä ei kuitenkaan vaikuttanut valtimotromboosiin.

Vuonna 1993 Dahlback ja kumppanit raportoivat aktivoidun proteiini C:n resistenssistä (APCR). Vuonna 1994 Bertina luonnehti tekijä V Leidenin (FVL) mutaatiota sekä sen syytä ja vaikutusta. Tekijä V Leidenin todettiin olevan yleisin geneettinen variaatio veren hyytymisreitin joukossa, joka johtaa protromboottiseen tilaan, ja sitä pidetään tärkeänä geeninä aivohalvausmekanismin ymmärtämisen kannalta.2,3

Tekijä V Leidenin (FVL) mutaation esiintyminen johtaa FVa:n resistenssiin APC:n hajotusta vastaan…, joka on yksi yleisimmistä tromboosin riskitekijöistä.4,5

Apc-resistenssi-fenotyyppi johtuu yli 90 prosentissa tromboositapauksista mutaatiosta tekijä V-geenissä, joka johtaa Arg506®:n korvautumiseen Gln(Q):lla tekijä V-proteiinissa. FVL:n heterotsygoottinen mutaatio on yleisin valkoihoisilla (2-15 % maantieteellisestä populaatiosta riippuen) erityisesti Pohjois-Euroopan populaatioissa.

Tekijä V:n Q506:n tai muiden tekijä V -geenin mutaatioiden selektiivisyys tekee proteiinista vastustuskykyisen APC:n inaktivoinnille. Sitten lisätään normalisoimalla muiden trombiinin muodostukseen ja säätelyyn osallistuvien plasman proteiinien pitoisuuksia. Tätä varten näyteplasma esilaimennetaan tekijä V -reagenssiplasmalla ja inkuboidaan APTT-reagenssin kanssa standardoidun ajan. Tämän jälkeen hyytyminen käynnistetään lisäämällä CaCl2:ta ilman APC:tä ja APC:n läsnä ollessa, ja hyytymän muodostumiseen kulunut aika rekisteröidään.9,10,11

Hyytymään perustuva määritys perustuu periaatteeseen, jonka mukaan APC:n lisääminen plasmanäytteeseen saa aikaan APTT:n pidentymisen, joka johtuu FVa:n ja FVIIIa:n inaktivoitumisesta plasmanäytteessä. Seulontatestin herkkyyttä ja spesifisyyttä on parannettu esihuuhtelemalla potilaan plasmaa FV-puutteellisella plasmalla; näin voidaan arvioida potilaat, jotka saavat joko hepariinia tai varfariinia tai joiden APTT-arvo on epänormaali muiden tekijöiden kuin FV:n puutteen vuoksi. Testauksessa suoritetaan APTT-arvo APC:n kanssa ja ilman APC:n lisäystä. APC-suhde lasketaan käyttämällä APC:tä sisältävän näytteen hyytymisaikaa (tulosten pitäisi olla pidempiä, koska FVa ja FVIIIa tuhoutuvat) jaettuna ilman APC:tä olevan näytteen CT:llä. Laboratoriolle, joka käyttää tiettyä laite- ja reagenssiyhdistelmää, asetetaan raja-arvo, ja APCR-arvo ilmoitetaan, jos suhde on pienempi kuin tämä raja-arvo. Hankitut tilat, kuten raskaus, oraalisten ehkäisyvalmisteiden käyttö, kohonnut FVIII ja aivohalvauksen jälkitila, voivat myös tuottaa APCR:n, jolloin APCR-fenotyypin havaitsemiseen voidaan käyttää määritystä ilman FV-puutteista plasmaa.

APCR:n funktionaalinen määritys (kuvatulla tavalla) on FVL:n seulontatesti, ei diagnostinen testi. Muut harvinaiset synnynnäiset tilat, kuten FV Cambridge ja HR2-haplotyypin homotsygotia, voivat johtaa APCR:ään. Koska 10 prosentilla henkilöistä, joilla on APCR, ei ole FVL-mutaatiota, geneettisen FVL:n kliininen diagnoosi edellyttää sekä hyytymis- että molekyylitestejä (PCR) FVL:n geneettisen mutaation toteamiseksi. Jos FVL-mutaatiota ei tunnisteta, PCR-pohjaisia varmistustestejä muista geneettisistä mutaatioista johtuvan APCR:n varalta on saatavilla tutkimuslaboratorioissa.4,12

Jos haluat lisätietoja APCR:stä ja FVL:stä, Diapharman verkkosivulla Diapharma.com on valtava osio, jossa on täydelliset tiedot FVL-häiriöstä ja testauksesta. Sieltä löydät paljon tietoa APCR-testauksen teoriasta, suorituskyvystä ja historiasta sekä FVL-tietoa. Tutustu siihen. Se on erittäin hyvin kirjoitettu ja informatiivinen tästä aiheesta.

Loppuosa tästä viestinnästä käsittelee erittäin mielenkiintoista tapauskertomusta.

Tämä on perhe, joka on minulle hyvin läheinen. Olen aina halunnut, että heidät arvioidaan tromboottisen ongelman vuoksi. Heillä on ollut pitkään aivoinfarkti, ohimenevä iskemiakohtaus (TIA), eteisvärinä, afasia ja sydäninfarkti. Heillä kaikilla on erinomaiset lipidiprofiilit, kuten kokonaiskolesteroli 140 mg/ml ja HDL 100 mg/dl. Heillä on kuitenkin edelleen vakavia terveysongelmia, jotka alkavat noin 50 vuoden iässä. Lisäksi nämä tapahtumat esiintyvät pääasiassa miehillä.

Tässä perheessä isällä, kahdella pojalla, yhdellä veljellä, sedällä ja kolmella miespuolisella serkulla sekä useilla muilla sukulaislinjoista peräisin olevilla miespuolisilla serkuilla on kaikilla ollut aivohalvauksia ja sydänkohtauksia, mutta niillä ei ole ollut viitteitä syvästä laskimotromboosista tai keuhkoemboliasta. Useilla on kuitenkin ollut eteisvärinää.

Keskityn yhteen tutkittavista, koska olemme löytäneet hänen laboratoriotutkimuksistaan riskitekijän, joka todennäköisesti selittää suvussa esiintyneet nämä hengenvaaralliset tapahtumat. On mielenkiintoista, että perheen etninen tausta on saksalais-amerikkalainen, mikä on yleistä Etelä-Teksasissa.

Henkilö on 69-vuotias valkoinen mies, jolla on ollut pitkään eteisvärinää. Se alkoi ensin paroksysmaalisena, sitten ajoittaisena ja lopulta jatkuvana. Tämä kolmesta eteisvärinän sydänablaatiosta huolimatta. Mikään ablaatioleikkauksista ei korjannut rytmihäiriöitä yli 3 viikkoa.

Marraskuussa 2019 tutkittava ilmoitti perusterveydenhuoltolääkärilleen, että hänellä oli puutumista ja pistelyä käsissä ja sormissa sekä muita neurologisia oireita, kuten puheongelmia, tasapaino-ongelmia ja muistihäiriöitä. Hänet ohjattiin neurologille, joka määräsi kaulan ja aivojen magneettikuvauksen. Magneettikuvauksissa todettiin kaularangan ahtauma ja kahden mini-iskun ja/tai etäpesäkkeen mahdollisuus. Tämän jälkeen PCP konsultoi hänen kardiologiaansa ja lähetti hänet hematologiselle onkologille. Ennen kyseistä tapaamista tutkittava sai ohimenevän iskeemisen kohtauksen (TIA, lievä aivohalvaus). Tämä huolestutti kaikkia hänen lääkäreitään, koska hän käytti apiksabaania krooniseen eteisvärinään. Tämän jälkeen he lisäsivät 81 mg:n aspiriinin hänen lääkehoitoonsa.

Lääkärille ilmoitettiin, että hän otti aspiriininsa samaan aikaan kuin tulehduskipulääkkeensä. Hänelle kerrottiin, että tulehduskipulääke voi mitätöidä hänen aspiriininsa vaikutukset. Hänelle kerrottiin, että hänen tulisi ottaa aspiriini joko 30 minuuttia ennen tai 8 tuntia sen jälkeen, kun hän oli ottanut naprokseenia olevan tulehduskipulääkkeensä. Juuri tämän jälkeen hänen tiiminsä lopetti hänen tulehduskipulääkkeiden annostelunsa. Hänellä on pitkä lääkitysohjelma, johon kuuluu aspiriini ja apiksabaani.

Verikokeet tilattiin ja lähetettiin vertailulaboratorioon, joka on erikoistunut erityisiin hyytymistesteihin.

Hänen verikokeen tulokset ovat seuraavat:

TUTKIMUS TULOS(TULOKSET) VERTAILUARVO
Virtaussytometria PNH-profiilin selvittämiseksi Ei viitteitä PNH:n olemassaolosta Käytetyt vasta-aineet olivat CD15, CD45, CD64, ja CD235a
Antitrombiiniaktiivisuus 132 % 80-120%
Antitrombiiniantigeeni 27 mg/dl 19-30 mg/dl
Β2 glykoproteiini IgG, IgM, IgA <9 kaikille TAI <20 kaikille
Proteiini S-antigeeni Yhteensä 124 % 70% 70-140%
Proteiini S antigeeni vapaa 146% 57-171%
Proteiini S aktiivisuus 146% 70-150%
Proteiini C:n aktiivisuus 150% 70-180%
Proteiini C:n antigeeni 102% 70-140%
Aktivoituneen proteiini C:n resistenssi 1.5L TAI=2.1 suhde
Homokysteiini 8.5 umol/L <11.4umol/L
PTT-LA Seulonta LA 35 sekuntia, < TAI=40 sekuntia.
DRVVT Seulonta LA 49 sekuntia. <OR=45 sek.
DRVVT vahvistus LA:lle 56 sek. <OR=45 sek.
DRVVT-suhde 0.88 <1.21
Protrombiini 20210A Varianttia ei havaittu normaali
Faktori V Leiden (R506Q) Positiivinen yhdelle kopiolle variantti-heterotsygoottinen Positiivinen tulos ilmeinen perinnöllisestä trombofiliasta
Lipoproteiini (a) <10nmol/L <75nmol/L
LDH 280U/L 135.0-225.0 U/L
CBC/CMP Ei merkittäviä poikkeavia tuloksia.

Poikkeava APCR-arvo ja molekyylitestissä todettu FVL-heterotsygoottinen mutaatio viittaavat hänen tromboottisten ongelmiensa syyksi.

Henkilö on kirjoittamassa kirjaa perheensä maahanmuuton historiasta ja elämästä viiden sukupolven ajalta Etelä-Texasissa, jossa on suuri etninen saksalaisväestö. Hän on tutkinut yli 5 sukupolvea etsimällä kuolintodistuksia, ruumiinavauspöytäkirjoja ja kaikkea muuta tietoa, jonka hän on saanut käsiinsä. T On sääli, että geneettistä neuvontaa ei ollut olemassa ennen kuin vasta äskettäin. FVL-mutaation löytyminen tästä perheestä selittää paljon niistä ongelmista, joita hän ja hänen perheensä ovat kokeneet. Tämän geneettisen mutaation löytymisen jälkeen ehdotettiin, että kaikki perheenjäsenet katsoisivat, että heidät testattaisiin tämän poikkeavuuden esiintymisen varalta.

Alla olevat tiedot ovat peräisin American Board of Internal Medicine -järjestön äskettäisestä viestistä Choosing Wisely -verkkosivustolla, joka käsittelee tekijä V Leideniä.

Ei kannata tilata tekijä V Leidenin (FVL) mutaatiomääritystä ensimmäisenä testinä tromboottisen tapahtuman synnynnäisen syyn tunnistamiseksi. Tilaa ensin fenotyyppinen aktivoidun proteiini C:n resistenssin (APCR ) suhdemääritys.

Tuki: On olemassa useita hankittuja APCR-tiloja, kuten kohonnut tekijä VIII ja vasta-ainevälitteinen APCR, jotka voivat johtaa tromboottisiin tapahtumiin, kuten syvään laskimotromboosiin tai keuhkoemboliaan. Lisäksi useat tekijä V Leidenistä riippumattomat mutaatiot voivat liittyä tromboosiin. Parhaita käytäntöjä koskevissa ohjeissa suositellaan APCR:n testaamista käyttämällä jotakin useista fenotyyppisistä hyytymispohjaisista APCR-suhdemäärityksistä alustavana määrityksenä ja seuraamalla positiivisia APCR-suhdetuloksia molekulaarisella tekijä V Leiden -määrityksellä. Useimmat tällä hetkellä saatavilla olevat fenotyyppiset testit ovat taloudellisia, niiden yhdenmukaisuus molekyylitestauksen kanssa on yli 95 prosenttia ja niiden kliininen herkkyys on jopa 99 prosenttia. Medicare-korvausten perusteella siirtyminen fenotyyppiseen alkuvaiheen testaukseen ja sen negatiiviseen ennustearvoon perustuvaan genotyyppiseen seurantatestaukseen APCR-positiivisista näytteistä voisi vähentää kustannuksia 75 prosenttia. Vaikka FVL-mutaatiomääritys tilataan usein laskimotromboembolisen sairauden syyn määrittämiseksi, APCR-suhdemääritys tarjoaa suuremman kliinisen herkkyyden pienemmillä kustannuksilla. Tapauksissa, joissa hyytymäpohjainen tromboosiriskin testaus on indikoitu akuutin tromboosin, linjaan liittyvän tromboosin tai antikoagulanttihoidon aikana, APCR-suhdemääritys vaarantuu ja FVL-mutaatiomääritystä käytetään ensisijaisena määrityksenä.

  1. Francis JL. (198810 Hyperkoaguloituvuuden laboratoriotutkimus. Semin Thromb Hemost, 24L111-126
  2. Dahlback B, Calrsosn M, Svensson, PJ 1993. Familial Thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein c: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci. USA. 90:1004-1008
  3. Bertina RM, Koleman BPC, Koster T et al: 1994. Mutation in blood coagulation Factov associated with resistance to activated protein C. Nature.369:64-67.
  4. McGlasson DL, Gosselin RC. Hemostaasi: Laboratory Testing and Instrumentation. In: McKenzie SB, Landis-Piowar K, Williams J Lynne eds. Clinical Laboratory Hematology, 4th ed. Chapter 36, pp:866-902. 2019.
  5. Van Kott EM, Khor B, Zohnder H. Factor V Leiden. American Journal of Hematology. 2016;91:46-49.
  6. Itakura H. Racial disparities in risk factors for thrombosis. 2005. Curr Opin Hematol. 12:364-369.
  7. Mohammed S, Favaloro EJ Aktivoidun proteiini C -resistenssin (APCR) laboratoriotestaus 2017. Methods Mol Biol 1646:137-143.
  8. Sedano-Balbas SM, Lyons M, Cleary B ym: Acquired activated Protein C resistance, thrombophilia and adverse pregnancy outcomes: a study performed in a Irish cohort of pregnant women. J Pregnancy 2011:1-9.
  9. Marder, VJ, Emmerich H, Aiach, M .Thrombophilia genetics. In: VJ Marder, WD Aird, JS Bennett eds. et al: Hemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice (6th ed., pp. 962-972) 2013. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
  10. Trossaert M, Conard J, Horrellou MH ym: Modifioitua APC-resistenssitestiä tekijä V-puutteisen plasman läsnä ollessa voidaan käyttää potilailla, joilla ei ole oraalista antikoagulanttia. Thromb. Haemost. 1996;73:734-735.
  11. Cadoy Y, Sie P, Alhenc-glas M ym: APC-resistenssin arviointi plasmassa potilailla, joilla on tekijä V:n Q506-mutaatio (tekijä V Leiden) ja joita hoidetaan oraalisilla antikoagulanteilla. Letter to the Editor.Thtromb Haemost. 1995. 73:734-735.