Akuutin hemorragisen leukoenkefaliitin aggressiivisen hoidon onnistunut lopputulos | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

Hurst kuvasi akuutin hemorragisen leukoenkefaliitin ensimmäisenä patologisena yksikkönä vuonna 1941.1 Kyseessä on harvinainen keskushermoston akuutti tulehduksellinen myeliinisairaus, jolle on ominaista asteittain etenevä tajunnan menetys, joka johtaa koomaan, ja siihen liittyy keskushermoston toimintahäiriöitä. Nykyään on yleisesti hyväksytty, että akuutti hemorraginen leukoenkefaliitti on akuutin disseminoituneen enkefalomyeliitin vakavin muoto.2

34-vuotiaalla miehellä todettiin nopeasti etenevä dysfasia, oikeanpuoleinen hemipareesi ja tajunnantason heikkeneminen vuorokauden kuluessa edellisen viikon flunssan kaltaisen sairauden jälkeen. Hänellä ei ollut aiempia merkityksellisiä sairauksia, matkoja tai rokotuksia, eikä hän käyttänyt mitään lääkkeitä.

Ensimmäisessä tutkimuksessa hänen kuumeensa oli 38 °C. Hänellä oli ilmeinen dysfasia, hän oli unelias ja hänellä oli lievää niskan jäykkyyttä. Oikeanpuoleinen sentraalinen kasvojen heikkous esiintyi ja nielemisrefleksi puuttui. Hän liikutti vasenta kättään ja jalkaansa käskystä, mutta taivutti oikeaa kättään ja jalkaansa vain kipuärsykkeeseen. Aivojen tietokonetomografiassa todettiin vasemmanpuoleinen frontoparietaalinen ödeema, jossa oli massavaikutus, joka aiheutti sulcien ja lateraalikammion frontaalisen sarven pehmenemistä ja 5 mm:n keskiviivan siirtymän (kuva 1).

Hänen tajuntansa heikkeni entisestään seuraavien tuntien aikana, mikä johti intubaatioon ja siirtoon teho-osastolle, jossa oletettu erotusdiagnoosi oli virusenkefaliitti, bakteeriperäinen aivotulehdus tai akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti. Hoito asikloviirilla, keftriaksonilla, flukloksasilliinilla, fenytoiinilla ja deksametasonilla aloitettiin. Kammiopunktion aivo-selkäydinnesteessä todettiin 25 000 punasolua/mm3, 53 valkosolua/mm3 (72 % polymorfonukleaarisia soluja, 24 % lymfosyyttejä, 4 % monosyyttejä), 1257 mg/l proteiinia ja 6 mmol/l glukoosia. Gramvärjäys, bakteeriviljelyt ja kryptokokkiantigeeni olivat negatiivisia.

Kakkospäivänä sairaalahoitoon pääsystä hänellä oli merkkejä lisääntyvästä aivo-ödeemasta, ja hänen kallonsisäinen paineensa oli 90 mmHg (normaali 15 mmHg). Lääkehoito kallonsisäisen paineen alentamiseksi aloitettiin hyperventilaatiolla, mannitolilla ja lignokaiinilla. Näistä toimenpiteistä huolimatta paine pysyi korkeana ja hemodynaaminen tila oli epävakaa. Tämän vuoksi tehtiin osittainen vasemmanpuoleinen otsalohkon poistoleikkaus ilman luuläpän korvaamista kolmantena päivänä.

Koska hänen tilansa heikkeni laajakirjoisten antibioottien ja asikloviirin vaikutuksesta yhdessä edeltävän flunssan kaltaisen sairauden kanssa, tehtiin oletusdiagnoosi akuutista verenvuotoa aiheuttavasta leukoenkefaliitista, ja hänelle annettiin 1 000 milligrammaa metyyliprednisolonia vuorokaudessa kolmen päivän ajan. Myöhemmin aivobiopsian histologia vahvisti kliinisen diagnoosin (kuva 2). Herpes simplex -viruksen immunoperoksidaasi oli negatiivinen. Herpes simplex tyyppi 1:n DNA:n polymeraasiketjureaktiovahvistus aivokudoksessa ja aivoselkäydinnesteessä oli negatiivinen.

Aluksi annettiin laskimonsisäisesti immunoglobuliinia 30 g:n annoksella päivässä viiden päivän ajan, mutta potilas pysyi edelleen koomassa. Plasmafereesi (viisi 2 litran vaihtoa vuoropäivinä) ja 100 mg/vrk syklofosfamidia aloitettiin 9. päivänä. Metyyliprednisolonia annettiin 1000 mg päivässä viiden päivän ajan, minkä jälkeen steroidikuuri väheni.

Ensimmäiset toipumisen merkit havaittiin 14. päivänä, kun hän avasi silmänsä ja liikutti vasenta kättään komentoon. Hänet ekstuboitiin 17. päivänä. Neurologinen toipuminen jatkui tasaisena, ja hän pystyi kävelemään avustettuna ja puhumaan 30. päivään mennessä. Syklofosfamidi ja steroidit lopetettiin 40. ja 50. päivänä. Neljän kuukauden kuluttua tehtiin kranioplastia. Yhdeksän kuukauden kuluttua hän on palannut töihin kirjanpitäjäksi ja purjehtii kilpailevasti minimaalisella neurologisella vajeella.

Akuuttia hemorragista leukoenkefaliittia sairastavien potilaiden aggressiivinen hoito voi johtaa suotuisaan lopputulokseen huolimatta siitä, että sairauden alussa esiintyi vakavia neurologisia vammoja.3-5 Akuutin hemorragisen leukoenkefaliitin tunnistaminen voi olla vaikeaa, mutta on olemassa useita hyödyllisiä kliinisiä merkkejä: (a) edeltävä flunssan kaltainen sairaus, b) varhaiset muutokset aivojen tietokonetomografiassa6, c) punasolujen ja neutrofiilipleosytoosin esiintyminen aivoselkäydinnesteessä ja d) tilan heikkeneminen laajakirjoisesta antibiootti- ja viruslääkehoidosta huolimatta. Aivobiopsia on kuitenkin välttämätön diagnoosin tekemiseksi.

Hoito koostuu varhaisesta diagnoosista, kohonneen kallonsisäisen paineen aggressiivisesta valvonnasta tehohoidossa ja immunosuppressiivisesta hoidosta kortikosteroidien, plasmafereesin ja syklofos- famidin yhdistelmällä. Akuutin hemorragisen leukoenkefaliitin immunosuppressiivinen hoito perustuu oletukseen, että kyseessä on autoimmuunisairaus. Vahvin todiste tästä on sen samankaltaisuus kokeellisen allergisen enkefalomyeliitin kanssa, ja ihmisillä, joilla on akuutti disseminoitunut enkefalomyeliitti, on todisteita autoreaktiivisten T-solujen aktivoitumisesta myeliinin perusproteiinia vastaan.78 Tehokkaiksi raportoiduista immunologisista hoidoista ei ole selvää, mikä niistä on ylivoimainen tai mikä yhdistelmä on paras. Siitä huolimatta vaikeasti vammautuneen potilaan kohdalla vaikuttaisi järkevältä maksimoida hoito.