Analgeettinen nefropatia

KLASSINEN ANALGEETTINEN NEFROPATIA

Analgeettisen nefropatian on raportoitu olevan yleisin lääkeaineiden aiheuttaman CKD:n muoto, ja se on ollut merkittävä Australiassa, Euroopassa ja Yhdysvalloissa. Tämä sairaus johtuu siitä, että useiden vuosien ajan käytetään tavanomaisesti kipulääkkeitä, usein valmisteita, jotka sisältävät vähintään kahta kuumetta alentavaa ainetta ja yleensä kodeiinia tai kofeiinia. Sille on ominaista munuaisten papillaarinen nekroosi (RPN) ja krooninen interstitiaalinen nefriitti. Tämä vaurio on yleisimmin yhdistetty aspiriinia, fenasetiinia ja kofeiinia sisältävien kipulääkkeiden krooniseen nauttimiseen. Koska fenasetiini on todettu oireyhtymän aiheuttajaksi, monet maat ovat viimeisten 3-4 vuosikymmenen aikana poistaneet kyseisen lääkkeen reseptivapaiden ja reseptilääkkeiden markkinoilta. Joissakin maissa, erityisesti Belgiassa, fenasetiinin poistaminen ei kuitenkaan johtanut odotettuun oireyhtymän esiintyvyyden vähenemiseen. Fenasetiinin yksittäisiä vaikutuksia ei tunneta, koska sitä markkinoitiin vain osana yhdistelmäkipulääkettä. Koska analgeettisen nefropatian esiintyvyys ei vähentynyt yhdenmukaisesti sen jälkeen, kun fenasetiini korvattiin muilla aineilla, voidaan olettaa, että muut yhdistelmäsekoitukset voivat olla vastuussa. Belgiassa on maantieteellinen korrelaatio analgeettisen nefropatian esiintyvyyden ja sellaisten analgeettiseosten myynnin välillä, jotka eivät sisällä fenasetiinia mutta joissa on vähintään kaksi analgeettista komponenttia.

Lukuiset aiemmin tehdyt epidemiologiset tutkimukset osoittivat, että analgeettisen nefropatian esiintyvyys maailmanlaajuisesti vaihtelee suuresti. Suuri osa tästä vaihtelusta voitaisiin selittää eroilla fenasetiinin vuotuisessa kulutuksessa asukasta kohti. Niissä maissa, joissa kulutus oli suurinta, kuten Australiassa ja Ruotsissa, analgeettisen nefropatian todettiin aiheuttavan jopa 20 prosenttia loppuvaiheen munuaistautitapauksista 1970-luvulla. Kanadassa, jossa kulutus henkeä kohti oli alhaisin, analgeettisen nefropatian osuus oli tuona aikana vain 2-5 prosenttia ESRD-potilaista. On arvioitu, että 2-3 prosenttia kaikista ESRD-tapauksista Yhdysvalloissa voi johtua tavanomaisesta kipulääkkeiden käytöstä. Jopa Yhdysvaltojen sisällä analgeettisen nefropatian raportoidussa esiintyvyydessä on myös alueellisia eroja, jotka todennäköisesti heijastavat eroja analgeettien kulutuksessa. Esimerkiksi yhdistelmäanalgeettien käyttö on yleisempää Yhdysvaltojen kaakkoisosissa, ja analgeettisen nefropatian uskotaan olevan yleisempi syy ESRD:n syntyyn Pohjois-Carolinassa kuin Philadelphiassa.

Analgeettisen nefropatian kehittymiseen liittyy useita hyvin määriteltyjä kliinisiä ominaisuuksia. Tauti on yleensä 2-6-kertaisesti yleisempi naisilla. Esiintyvyyden huippu on 53 vuoden iässä. Potilaat käyttävät tyypillisesti kipulääkeseoksia päivittäin, usein kroonisiin vaivoihin, kuten päänsärkyyn tai niveltulehdukseen, tai parantaakseen työn tuottavuutta. On arvioitu, että nefropatiaa esiintyy, kun indeksiin kuuluvaa lääkettä on nautittu kumulatiivisesti 2-3 kiloa. Usein potilailla on tyypillinen psykiatrinen profiili, jolle on ominaista riippuvuuskäyttäytyminen. Ruoansulatuskanavan komplikaatiot, kuten mahahaava, ovat yleisiä. Anemiaa esiintyy usein ruoansulatuskanavan verenhukan ja CKD:n seurauksena. Iskeemisen sydänsairauden ja munuaisvaltimoiden ahtauman on raportoitu esiintyvän useammin näillä potilailla. Lisäksi kipulääkkeiden pitkäaikaisen käytön tiedetään olevan riskitekijä uroepiteelikasvainten syntymiselle. Transitionaalisolusyöpä on yhdistetty läheisimmin analgeettiseen nefropatiaan, mutta myös munuaissolusyöpää ja sarkoomaa on raportoitu.

Analgeettista nefropatiaa sairastavilla potilailla on pääasiassa tubulomedullaarinen toimintahäiriö, jolle on ominaista heikentynyt konsentraatiokyky, happamoitumishäiriöt ja harvoin suolan menetystila. Proteinuria on yleensä määrältään vähäistä tai kohtalaista. Proteinurian kuvio on tyypillisesti sekoitus glomerulaarista ja tubulaarista alkuperää. Pyuria on yleistä ja usein steriiliä. Toisinaan todetaan hematuriaa, mutta jos se on pysyvää, uroepiteelikasvaimen mahdollisuus on otettava esille.

Analgeettisessa nefropatiassa on monia piirteitä, jotka tekevät sen diagnosoinnista vaikeaa. Tauti etenee hitaasti, ja oireet ja merkit ovat epäspesifisiä. Potilaat ovat usein haluttomia myöntämään runsasta kipulääkkeiden käyttöä, ja siksi ne joko diagnosoidaan väärin tai niitä ei diagnosoida lainkaan ennen kuin CKD on pitkälle edennyt. Lisäksi merkittävä rajoittava tekijä on ollut sellaisen yksinkertaisen ja ei-invasiivisen testin puuttuminen, joka osoittaisi luotettavasti kipulääkkeet munuaisvaurion aiheuttajiksi. Kontrastitonta vatsan tietokonetomografiaa pidettiin aiemmin hyödyllisenä diagnostisena välineenä tässä tilanteessa, koska se on hyödyllinen RPN:n diagnosoinnissa. Tyypillisiä löydöksiä ovat eriasteinen munuaisten tilavuushäviö, kortikaalinen arpeutuminen ja papillaarinen vaurio, johon liittyy kalkkeutumista (kuva 38-4). Äskettäisessä National Analgesic Nephropathy Study -tutkimuksessa tutkittiin kuitenkin näiden löydösten herkkyyttä analgeetteihin liittyvän munuaisvaurion havaitsemisessa ja todettiin, että tätä yhdistelmää ei esiinny riittävän usein analgeetteja runsaasti käyttävillä henkilöillä, jotta tietokonetomografiasta olisi hyötyä diagnoosin tekemisessä. Yhdysvalloissa suurimmalla osalla kipulääkkeiden suurkuluttajista oli negatiivinen ”pieni painaumainen kalkkiutunut munuainen”. (SICK) -kuvaus.

RPN on tyypillinen löydös henkilöillä, jotka käyttävät kipulääkkeitä väärin, erityisesti Belgiassa. Vaikka klassisella analgeettisella nefropatialla on suurempi yhteys RPN:ään, useat tulehduskipulääkkeet, joko yksinään tai yhdessä aspiriinin kanssa, on myös yhdistetty tämän vaurion kehittymiseen samanlaisten mekanismien kautta. Tämän munuaisalueen parenkyymin verenkierto on huono verrattuna aivokuoreen ja ulompaan ydinverisuonistoon. Lisäksi tämän alueen verisuonisto on erittäin riippuvainen prostanoideista. Itse asiassa papillan prostaglandiinisyntetaasiaktiivisuus on 10 kertaa suurempi kuin medulla ja 100 kertaa suurempi kuin aivokuoren. Siksi syklo-oksygenaasiaktiivisuutta estävät aineet, kuten tulehduskipulääkkeet, voivat heikentää verenkiertoa ja aiheuttaa iskemiaa tällä jo ennestään vajaatoiminta-alueella. Toinen syy, miksi papilla on haavoittuvainen, on tubuluksen tehtävä konsentroida liuottimia medullaarisen hypertonisuuden aikaansaamiseksi. Tämän seurauksena kipulääkkeet voivat kerääntyä medullaan ja johtaa papillaarivaurioon. Yleensä kipulääkkeiden väärinkäyttö ei yksinään aiheuta RPN:ää. Tarvitaan myös altistava tila, kuten diabetes, virtsateiden ahtauma, sirppihelmoglobinopatia tai munuaisensiirron hylkiminen. Useimmat vauriot ovat oireettomia, mutta potilailla voi esiintyä kylkikipua, virtsanjohtimen koliikkia ja hematuriaa, joka voidaan sekoittaa nefrolitiaasiin. Diagnoosi voidaan tehdä havaitsemalla nekroottista kudosta virtsassa tai, jos vauriot ovat pitkälle edenneet, kuvantamalla. Hoito on tukihoitoa, ja siihen tulisi kuulua haittaavien kipulääkkeiden käytön lopettaminen.