Ancylostoma duodenale ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon aiheuttajana: tapausraportti | The Brazilian Journal of Infectious Diseases
Ihmisten koukkumatoinfektioita aiheuttavat tavallisesti helmintinamadot Necator americanus ja Ancylostoma duodenale.1-3 Sitä esiintyy noin 25 %:lla maailman väestöstä, erityisesti köyhillä trooppisilla ja subtrooppisilla alueilla.1-3 Perussa on raportoitu 14 %:n esiintyvyys, suurin osa tapauksista Madre de Diosissa, Amazonasissa, Loretossa ja Cuscossa.1 Samankaltaisia lukuja on raportoitu Kolumbiassa ja Boliviassa.1-3 Tartunta saadaan ihon suorassa kosketuksessa saastuneen maaperän kanssa ja ulosteen kautta suun kautta.3
Vähemmistö tartunnan saaneista potilaista pysyy oireettomana, ja tärkein komplikaatio on raudanpuuteanemia, joka johtuu kroonisesta menetyksestä ruoansulatuskanavan kautta.4 Molemmat lajit tarttuvat ohutsuolen limakalvoon, imevät verta, aiheuttavat eroosioita, haavaumia ja suosivat verenhukkaa erittämällä veren hyytymistä estäviä aineita ja entsyymejä. Koukkumadon aiheuttama verenhukka aikuisella ihmisellä on Ancylostoma duodenalen osalta noin 0,05-0,3 ml ja Necator americanuksen osalta 0,01-0,04 ml.4-6 Tästä johtuva anemia voi olla lievä, keskivaikea tai vakava riippuen loiskuormituksesta (poistettujen munien määrä grammassa ulostetta).3 Ilmeinen ruoansulatuskanavan verenvuoto on kuitenkin harvinaista.4
Tässä esittelemme tapauksen, jossa kyseessä oli 91-vuotias miespuolinen maanviljelijä Amazonasin osavaltiosta, eikä hänellä ollut merkittävää sairaus- tai sukuhistoriaa. Hän raportoi kaksi viikkoa kestäneestä asteniasta ja hengenahdistuksesta kohtalaisissa ponnisteluissa. Päivää ennen hänen sisäänpääsyään hänellä oli hematemesis, huimaus ja synkopee. Fyysisessä tutkimuksessa potilaan elintoiminnot olivat epävakaat, takykardiaa ja hypotensiota esiintyi, hän oli kalpea, hänellä ei ollut adenopatioita, hänellä oli rytmikkäät sydänäänet, joissa oli multifokaalinen systolinen sivuääni, pehmeä vatsa, masentunut ilman viskeromegaliaa, ja hänellä oli ajallinen ja paikallinen sekavuus.
Laboratoriokokeissa hemoglobiini oli 1,9 g/dl, hematokriitti 8 %, leukosyytit 3,5 × 103/uL (eosinofiilit 10 %) ja trombosyytit 232 × 103/uL, urea 63 ja kreatiniini 2, täydellinen maksa- ja hyytymisprofiili normaaleissa rajoissa, HIV:n pikatesti ja ELISA-testaus HTLV-1:n varalta negatiivinen. Yläosan endoskopiassa todettiin useita noin 20 mm:n lieriömäisiä matoja, jotka olivat kiinni limakalvossa (kuva 1).
Jakkulatutkimus Lumbrerasin pikasedimentaatiolla osoitti koukkumadon munia ja muutamia aikuisia loisia.
Potilasta hoidettiin albendatsolilla 400 mg q24 h kolmen vuorokauden ajan, mebendatsolilla 100 mg q24 h viiden vuorokauden ajan ja useilla verensiirroilla. Potilas kehittyi suotuisasti, ja kaksi viikkoa sen jälkeen ulosteen parasitologinen tutkimus oli negatiivinen.
Nämä koukkumadot elävät ohutsuolessa, munivat munia, jotka poistuvat ulosteeseen, joka optimaalisissa olosuhteissa kypsyy ja tuottaa toukkia, jotka joutuessaan kosketuksiin ihon kanssa tunkeutuvat ihon läpi ja kulkeutuvat verisuonten kautta sydämeen ja sieltä keuhkoihin. Ne tunkeutuvat keuhkorakkuloihin, nousevat keuhkoputkea pitkin nieluun ja niellään. Toukat pääsevät ohutsuoleen, jolloin niiden kiertokulku suolistossa päättyy.4-7
Diagnoosi perustuu munien tunnistamiseen sellaisten potilaiden ulosteesta, joilla on hypokrominen mikrosyyttinen anemia ja eosinofilia.4-6 Joskus eosinofiilien kokonaismäärä ei kuitenkaan ole kohonnut, kuten tässä tapauksessa. Vaikka näiden kahden lajin munia ei voida erottaa toisistaan perusvalomikroskoopilla, aikuisilla matoilla on eroja: ancylostoma on suurempi, ja sen suuaukon rakenteessa on kaksi paria samankokoisia hampaita tai koukkuja ja necatorilla pari leikkaavia levyjä.3-6
Kliininen taudinkuva vaihtelee loisen vaiheesta ja infektion voimakkuudesta riippuen, ja se vaihtelee iho- ja hengitystieoireista, epäspesifisistä ruoansulatuskanavan löydöksistä, kuten pahoinvoinnista, oksentelusta ja ripulista, lasten kohdalla imeytymishäiriöstä ja aliravitsemuksesta johtuvaan menestymishäiriöön.2,8
Perussa on raportoitu vain kaksi tapausta, joissa ruoansulatuskanavan verenvuoto on ollut tämän infektion esiintymismuoto: 27 päivän ikäisellä potilaalla, jolla oli vakava anemia ja melena9 , ja 34-vuotiaalla viidakosta kotoisin olevalla miespotilaalla, jolla oli matala ruoansulatuskanavan verenvuoto. Molemmat tapaukset diagnosoitiin myös endoskooppisen arvioinnin avulla.10 Tämä on ensimmäinen maassa raportoitu uncinariasis-tapaus iäkkäämmältä aikuispotilaalta, jolla oli kliinisenä ilmenemismuotona ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto, johon liittyi vakava anemia ja aikuisen madon endoskooppinen osoitus.
Viimeisimmät raportit Ancylostoma duodenale -bakteerin aiheuttamista ruoansulatuskanavan verenvuodoista ovat peräisin endeemisiltä alueilta, kuten Kiinasta, jossa Tan ym. raportoivat tapauksesta, jossa oli kyseessä massiivinen verenvuoto, joka johtui pohjukaissuolen ancylostomasta ja joka oli diagnosoitu endeettisellä kapselinavanneksen avulla.11 Lisäksi Wei ym. raportoivat 424 kiinalaisesta potilaasta, joilla oli endoskopiassa, kolonoskopiassa, kapseliendoskopiassa tai kaksoispallo-enteroskopiassa diagnosoitu avoin epämääräinen ruoansulatuskanavan verenvuoto ja jotka kaikki vastasivat hyvin lääkehoitoon.12
Suositeltu hoitomuoto on suun kautta otettava kerta-annos albendatsolia 400 mg. Epäonnistumisia on kuitenkin raportoitu, joten suositellaan 400 mg:n albendatsoliannoksen antamista kolmena peräkkäisenä päivänä tai 800 mg:n kerta-annoksena.3 Potilaamme ulostekokeet olivat edelleen positiivisia, joten hän sai pidempää mebendatsolihoitoa vielä viisi päivää, ja odotettu kliininen ja laboratoriovaste saavutettiin.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että Ancylostoma duodenale -infektio ilmenee trooppisilla alueilla tavallisesti kliinisesti raudanpuuteanemiana, mutta esitys massiiviseen tartuntaan liittyvänä ruuansulatuskanavan verenvuotona, ja sitä esiintyy harvoin.9,10,10
On tärkeää ottaa tämä patologia huomioon erotusdiagnostiikassa, kun kyseessä on endeemisiltä alueilta tulevien potilaiden ruoansulatuskanavan verenvuoto. Antihelminttihoito on erittäin tehokasta ja johtaa nopeaan kliiniseen paranemiseen, kuten potilaallamme havaittiin.9
Eturistiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.