Aneurysman leikkeet: Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

NI FEATURE: KYSYMYS – KOMMENTTI

Vuosi : 2015 | Nide : 63 | Numero : 1 | Sivu : 96-100

Aneurysmaleikkeet: Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Neurokirurgian osasto, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, Intia
2 Konsultoiva neurokirurgi, Yashoda Hospital, Secunderabad, Telangana, Intia
3 Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, Bengaluru, Karnataka, Intia

Kirjeenvaihto-osoite:
Dr. Paritosh Pandey
Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Bengaluru – 560 017, Karnataka
India

Tuen lähde: Ei ole, eturistiriita: None

Check

DOI: 10.4103/0028-3886.152666

How to cite this article:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Mitä jokaisen apulaislääkärin tulisi tietää. Neurol India 2015;63:96-100

How to cite this URL:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Mitä jokaisen asukkaan tulisi tietää. Neurol India 2015 ;63:96-100. Saatavissa osoitteesta: S: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

” Aneurysmaleikkeiden evoluutio ja perusperiaatteet

Aneurysmaleikkeiden evoluutio on osoitus verisuonitautien neurokirurgien sinnikkyydestä ja kekseliäisyydestä sekä heidän pyrkimyksestään kehittää parannuskeino tautiin, jota aikoinaan pidettiin voittamattomana. Aneurysmaleikkeet ovat kokeneet monia muutoksia sekä materiaaleissa, joista ne on valmistettu, että niiden mekanismien monimutkaisessa suunnittelussa. Kun kallonsisäisten aneurysmien endovaskulaariset hoitomenetelmät saavat yhä enemmän hyväksyntää ja laajempaa käyttöä, tieto aneurysmaleikkeiden käytön kehityksestä ja perusperiaatteista saattaa jäädä nykyisille neurokirurgian harjoittelijoille yhä hämärämmäksi. Tässä artikkelissa yritetään inspiroida aloittelevia neurokirurgeja kertomalla tarina tämän hämmästyttävän instrumentin kehittymisestä. Kuvaamme myös sen käytön perusperiaatteet.

” Klipsien suunnittelun ja mekaniikan kehitys

Nykyaikainen aneurysmaklippi on lähes vuosisadan innovaation tulos Cushingin muovailtavista hopeaklipeistä ja Mayfieldin uudelleen aseteltavista jousikuormitetuista klipeistä nykyiseen moderniin avatariinsa. Dandy oli ensimmäinen, joka käytti klipsiä aneurysmaan. Vuonna 1937 hän käytti V-muotoista muokattavaa hopeaklipsiä sisäisen kaulavaltimon (ICA) aneurysman kaulaan ja sai erinomaisia tuloksia.
Markkinoilla on tällä hetkellä saatavilla neljä tärkeintä klipsi-mallia, jotka ovat McFadden Vari-Angle, Sundt Slim-Line sekä Sugita- ja Yasargil-tyyppiset klipit. Näistä kaksi jälkimmäistä ovat yleisesti saatavilla.

Klipsin avautumis- ja sulkeutumismekanismin perusteella klipsit jaetaan U/V-tyyppisiin, pivot-, mobile fulcrum- ja alfatyyppeihin.
Cushingin alun perin suunnittelema U/V-kokoonpanon klipsi oli muokattavissa a. Olivecrona lisäsi klipsiin laipat, jotta se voidaan avata, jos sitä käytetään väärin. Tärkeä edistysaskel oli jousimekanismin lisääminen, joka mahdollistaa toistuvan avaamisen ja uudelleenkäytön. McFaddenin mukaan jousimekanismin kehitti vuonna 1840 ranskalainen instrumentinvalmistaja Joseph Charriere. Hän kuvasi sitä yhdeksi merkittävimmistä muutoksista pihtien perusrakenteeseen. Charrieren suunnittelumuutos käänsi pinsetin toiminnan päinvastaiseksi – se avasi terät, kun niitä puristettiin, ja päästi ne sulkeutumaan, kun ne vapautettiin.

Kuva 1. Kaaviokuva erilaisista pinsettimalleista. (a) V-tyyppinen klipsi, jossa on Olivecrona-laippa. Lamellien painaminen deformoi klipsiä ja sulkee aneurysman. Syntyvät vaarallisen suuret voimat voivat repiä kaulan. U-tyyppi vähentää tätä riskiä ja parantaa pitovoimaa kärjessä. (b) Pivot-tyyppinen klipsi, jossa on keskeinen nivelpiste ja ulkoinen jousi. (c) Liikuteltava tukipisteen klipsi. Terät koskettavat toisiaan, mutta eivät risteä tyvestä. (d) Alfa-leike. Huomaa, että terät risteävät keskenään Click here to view

Pivot-tyyppinen klipsi muistuttaa vaatekynttä, jossa on keskeinen nivelpiste ja ulkoinen jousimekanismi, joka mahdollistaa avautumisen b. Esimerkkejä tällaisista klipseistä ovat muun muassa Heifetzin ja Lougheed-Kerrin klipsit.
Klippisuunnittelun seuraava kehitysaskel oli sellaisten klippien kehittäminen, joissa ei ollut ulkoisia jousia, vaan jotka suunniteltiin avautumaan ja sulkeutumaan metallin elastisten ominaisuuksien ja itse klipsin muodon perusteella. Ensimmäinen näistä oli liikuteltava Scoville-klipsi, jonka etuna oli se, että se ei tarttunut haaroihin tai verisuonten seinämiin kääntöpisteensä kohdalla c. Scoville-klipsillä oli kuitenkin taipumus luiskahtaa irti.
Alpha-klipsi on nykyisin yleisimmin käytössä oleva muotoilu d. Laajasti suositut Yasargil- ja Sugita-klipsit noudattavat tätä muotoilua. Se on yksinkertaisesti ristikkäisen akselin muotoilu, joka muistuttaa kreikan ensimmäistä kirjainta ”α”.
Klipsejä luokitellaan myös niiden koon perusteella vakio- ja miniklipseihin. Niitä on saatavana eri muotoisina ja kokoisina. Trendikkäitä Sugita- ja Yasargil-klipsejä on saatavana vakio-, mini- ja ekstrapitkinä kokoina. Niitä on myös lukemattomia muotoja – suoria, eteen-, taakse- ja sivullepäin kaarevia, eteen-, taakse- ja sivullepäin taivutettuja sekä bajonetilla varustettuja.

Lisäksi klipsit voivat olla myös aukkoisia. Aidatulla klipsillä on toinen silmukka, joka on erillään alfasta ja johon voidaan tarvittaessa liittää haara. Kees valmisti fenestroidun klipsin yhdessä yössä, kun professori Drake pyysi häntä luomaan erikoisklipsin muuten kiinnittymättömään basilaariseen bifurkaatioaneurysmaan. Ipsilateraalinen takimmainen aivovaltimo säilyi fenestraation sisällä.
Valittuja klipsityyppejä, jotka ansaitsevat maininnan, ovat booster-clipsit, t-bar-clipsit ja Sundtin graft-clipsit. Booster-klipsillä täydennetään jättimäisen aneurysman kaulan poikki asetettua pitkää klipsiä. Pitkien klipsien sulkuvoima kärjessä on pieni. Booster-klipsi sopii pitkän klipsin päälle, mikä vahvistaa kaulan sulkeutumista ja estää sen liukumisen. T-bar-leikkeet auttavat valtimon rekonstruktiossa, koska niissä on vaakasuora segmentti, joka on kohtisuorassa itse leikkeen suuntaan nähden. Vaakasuora segmentti sulkee kaulan, kun kantavaltimo sisällytetään aukkoon. Sundt-klipsissä on Dacron-verkko, jolla korjataan leikkauksen aikana vahingossa repeytynyt verisuonen seinämä. Näitä klipsejä, vaikka niitä on nykyään harvoin saatavilla, voidaan käyttää rakkulaisten aneurysmien tai katastrofaalisten aneurysman kaulan repeämien yhteydessä.

” Materiaalitiede aneurysmaklipeissä

Varhaisimmat aneurysmaklipit valmistettiin materiaaleista, joita on perinteisesti pidetty biologisesti inertteinä, kuten hopeasta. Pitkän ajan kuluessa hopealla on taipumus aiheuttaa huomattavia kudosreaktioita ja taipumus syöpyä in vivo. Seuraavaksi valittiin teräs. Varhaisimpien Drake- ja Yasargil-tyyppisten klipsien valmistuksessa käytettiin ruostumattomia terässeoksia, kuten 301 SS. Kirurgit ovat jopa valmistaneet klipsejä hammastarvikekaupoista hankitusta kullasta! Kun magneettikuvaus (MRI) yleistyi, MR-yhteensopivien klipsien kysyntä kasvoi, minkä vuoksi alettiin käyttää erikoisseoksia, kuten MP 35 N (Sundt Slim-Line), kobolttiseoksia, kuten Phynox (Yasargil FE) tai Eligiloy (Sugita Standard). Nykykäytännössä sekä Yasargil- että Sugita-klipsit valmistetaan lääketieteellisestä titaanista. Titaaniklipsit aiheuttavat Phynoxiin verrattuna vain vähän häiriöitä sekä tietokonetomografiassa (CT) että magneettikuvauksessa. Viime aikoina on kehitetty myös keraamisia klipsejä, jotka vähentävät entisestään suskeptibiliteettiartefaktien aiheuttamaa magneettikuvan heikkenemistä.
Väliaikaiset ja pysyvät klipsit luokitellaan niiden tuottaman sulkuvoiman mukaan. Tämä ero on tärkeä, kun otetaan huomioon tarve tukkia väliaikaisesti kanta- tai proksimaalinen verisuoni ennen aneurysman kiinnittämistä.

Uudemmissa Yasargilin ja Sugitan väliaikaisissa klipseissä sulkeutumispaine on vastaavasti 0,88-1,08 N (90-110 g) ja 0,69 N (70 g). , Pysyvien klipsien sulkemispaine on 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) ja 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). Sulkemispaine on pienin kärjessä ja suurin nivelessä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että sulkeutumispaine voi olla vaarallisen korkea lähellä niveltä ja aiheuttaa aneurysman repeämisen, vaikka tilapäinen klipsi kiinnitettäisiinkin.
Viime vuosien aikana aneurysmaklipsit ovat kehittyneet turvallisemmiksi ja monipuolisemmiksi, ja niiden koko-, muoto- ja materiaalivalikoima on kasvanut. Laajentunut armamentarium auttaa neurovaskulaarikirurgia puuttumaan lähes mihin tahansa aneurysman konfiguraatioon.

” Clippauksen perusperiaatteet

Aneurysman klipsaaminen vaatii suunnittelua ja harkittua dissekointia. Rauhallinen kirurgi, joka istuu leikkaustuolissa ja lepuuttaa kyynärpäät ja kädet ergonomisessa asennossa, voi hallita vapinaa ja lisätä motorista tehokkuuttaan. Mikroskoopin suukäyttöinen ohjaus helpottaa visualisointikulman pieniä muutoksia käsiä irrottamatta. Terävä arachnoidaalinen dissektio ja hellävarainen luotaus pyöristetyllä dissektorilla paljastavat aneurysman kaulan anatomian, siihen liittyvät haarat ja perforaattorit välttäen samalla kupolia.
Riskialttiita liikkeitä, kuten aneurysman hauraaseen kupoliin kiinnittyneen verisuonen vapauttaminen tai pysyvän klipsaattorin eteneminen, tehdään väliaikaisen klipsaattorin pehmentämisen jälkeen aneurysman pehmennyttämiseksi.
Kirurgin on nähtävä kaulan molemmat puolet ja kaksi klipsaattorin terää kiinnittämisen yhteydessä. Mikroskooppia on kallistettava tämän tavoitteen saavuttamiseksi. Tästä näkymästä ei kuitenkaan yleensä näy terien kärki, kun ne on työnnetty eteenpäin ja suljettu. Kiinnittämisen jälkeen mikroskooppi käännetään vinoon, jotta voidaan varmistaa, että klipsien terät ovat kulkeneet kokonaan kaulan ohi. Kun klipsien terät puristavat aneurysman kaulan kiinni, kaulan halkaisija kasvaa noin 50 prosenttia. Näin ollen klipsien terien on oltava näin paljon pidempiä (1,5 kertaa kaulan halkaisija). Puutteellinen kaulan sulkeutuminen aneurysman kaulan distaalisella puolella on yleisin syy kupolin jatkuvaan täyttymiseen. Useimmissa tapauksissa klipsiä voidaan viedä eteenpäin kaulan sulkemiseksi kokonaan. Hyvin harvinaisia tapauksia, joissa aneurysman jatkuva täyttyminen johtuu liian pitkälle asetetun, suhteellisen lyhyen Yasargil- tai Sugita-tyyppisen klipsin proksimaalisessa osassa olevasta pienestä aukosta, on myös raportoitu.

Terän kärkien epätäydellistä sulkeutumista voi myös esiintyä, koska terien proksimaalisia osia pitää auki tilava tai ateromatoottinen aneurysmakudos. Tandemleikkaus fenestroidulla leikkeellä voidaan tehdä tällaisessa tilanteessa. Ensin asetetaan fenestratoitu klipsi ja sen jälkeen kaulan proksimaalinen osa suljetaan ylimääräisillä suorilla klipseillä.

” Klipin suunta

On tärkeää muistaa Rhotonin aneurysmanmuodostussäännöt, kun ymmärretään klipsien asettamisen perusperiaatteet. Sääntöjen mukaan (i) aneurysmat syntyvät kantavaltimon haarautumiskohtiin (sivuhaaroihin tai haarautumiskohtiin), (ii) aneurysmat syntyvät valtimon ulkoseinämän käänteisiin tai kaarteisiin, joissa hemodynaaminen stressi on suurinta, (iii) aneurysmat osoittavat siihen suuntaan, johon veri olisi mennyt, jos aneurysman kohdalla olevaa kaarretta ei olisi ollut, ja (iv) kuhunkin aneurysmaan liittyy joukko perforoivia valtimoita, jotka on säilytettävä. Säännön 1 mukaan klipsejä olisi siis käytettävä kohtisuoraan afferenttia valtimoa vastaan ja samansuuntaisesti efferenttien haarojen kanssa, kun kyseessä on haarautuva aneurysma, kun taas sääntöjen 2 ja 3 mukaan klipsejä käytetään samansuuntaisesti emovaltimon kanssa, kun kyseessä on kaarevissa kohdissa sijaitseva aneurysma (silmävaltimon ja ylemmän hypofyysisen valtimon (SHA) aneurysmat). Säännön 4 mukaan klipsi kiinnitetään aneurysman pohjan poikki kulkevan perforaattorilinjan suuntaisesti.
Klipperin suunnan on mahdollisuuksien mukaan oltava samansuuntainen kuin kantasuonen ja kaulan suunta. Tällä kulmalla estetään niveltyminen kantasuonessa ja vältetään myös perforaattoreiden jääminen kiinni klipsin kärkeen. Aneurysman kaulan repeämisen mahdollisuus on suurempi, jos klipsi asetetaan kohtisuoraan kantavaltimoon nähden. Etummaisen viestivaltimon, keskimmäisen aivovaltimon (MCA), basilaarisen haarautuman, ICA-silmävaltimon ja monien muiden aneurysmien aneurysmien kohdalla klipsien yhdensuuntainen sijoittaminen on ratkaisevan tärkeää. ICA:n aneurysmien, kuten ylemmän hypofyseaalisen aneurysman, kohdalla on suositeltavampaa käyttää oikean kulman suuntaista fenestraattista klipsiä, joka sisällyttää ICA:n fenestraatioon. Joissakin aneurysmoissa, kuten posteriorisessa kommunikoivassa (PCOM) aneurysmassa, klipsi sijoitetaan kuitenkin usein kohtisuoraan ja se on riittävä ja turvallinen.

” Väliaikainen klipsi: A Rule or a Choice?

Monet kirurgit kannattavat lähes rutiininomaisesti väliaikaisten klipsien käyttöä emoastiaan, erityisesti repeytyneissä aneurysmoissa, ennen lopullista dissektiota ja pysyvän klipin asettamista. Väliaikainen klipsi pehmentää aneurysmaa ja tekee kaulasta taipuisamman, mikä helpottaa kiinnittyneiden verisuonten dissekoitumista. Suunnitelmallinen väliaikaisen klipsin asettaminen vähentää massiivisen verenhukan ja leikkauskentän peittymisen riskiä repeämän sattuessa. Erityistilanne, jossa voidaan harkita väliaikaisen klipsin käytön välttämistä, on silloin, kun verisuonet ovat hyvin ateroskleroottisia. Muutamat kirurgit kuitenkin välttävät väliaikaisten klipsien rutiininomaista asettamista ja varaavat sen käytön vain silloin, kun kyseessä on intraoperatiivinen aneurysman repeämä.

Tentatiiviset klipit
Epäoptimaalisesti asetettua klippiä voidaan yleensä käyttää hyödyksi tentatiivisena klippinä siten, että sitä ei poisteta hätiköidysti, vaan päällekkäin tai alapuolelle asetetaan toinen klipsi, jonka jälkeen ensimmäinen klippi poistetaan. Tällainen toimenpide on erityisen hyödyllinen silloin, kun aneurysma vuotaa ennenaikaisesti. Tentatiivista klipsiä voidaan käyttää tilapäisen virtauksen hallinnan keinona, kun proksimaalista hallintaa ei saada aikaan.

” Esimerkkejä erityyppisistä klipseistä, joita käytetään eri aneurysmoissa: Tapauskohtaiset skenaariot

PCOM-valtimon aneurysmat
Useimmat PCOM-aneurysmat leikataan yksinkertaisella suoralla klipsillä. PCOM-valtimo lähtee yleensä proksimaalisesti aneurysman kaulasta a. Ventraalisemmin suuntautuva aneurysma saattaa vaatia suorakulmaisen fenestroidun klipsin.

Kuva 2. PCOM-valtimo: (a) Sivusuunnassa etenevä PCOM-valtimon aneurysma leikataan suoralla leikkeellä. Molempien leikkeen terien ja aneurysman sivujen on oltava näkyvissä, ja PCOM-valtimon ja anteriorisen suonivaltimon alkuperien on oltava vapaat. (b) MCA-aneurysmat ovat yleensä laajapohjaisia, ateroskleroottisia ja saattavat vaatia useita klipsejä. Tässä oikeanpuoleisen MCA-aneurysman etupuolelle ulottuva osa leikattiin M1:n suuntaisella suoralla leikkeellä ja takapuolelle ulottuva osa poistettiin aukkoisella leikkeellä. (c ja d) Huomaa, että fenestroidun leikkeen kanta leikkaa suoran leikkeen. PCOM = posteriorinen kommunikoiva, MCA = keskimmäinen aivovaltimo Klikkaa tästä

MCA-aneurysmat
MCA-aneurysmia leikataan monin eri tavoin: Yksinkertainen klipsaus, moninkertainen klipsaus, fenestratoitu klipsaus ja verisuonirekonstruktio b, c ja d. On tärkeää, että klipsauksen terät sijoitetaan haarojen suuntaisesti. Laajapohjaisessa aneurysmassa tämä saattaa edellyttää kaarevaa klipsiä, joka vastaa haarautuman kaarevuutta. Pieni jäljellä oleva kaula voidaan leikata ylimääräisellä pienellä miniklipsillä.
Eteläisen yhdysvaltimon aneurysmat
Inferiorisesti ulkonevat aneurysmat voidaan leikata helposti yksinkertaisella suoralla leikkeellä varoen ottamasta kontralateraalista A1:tä leikkeen distaaliseen päähän a-d. Vastaavasti anteriorisesti ulkoneva aneurysma voidaan leikata yksinkertaisella suoralla tai kaarevalla leikkeellä. Kun leikataan ylemmäs eteneviä aneurysmoja, ipsilateraalinen A2 voi tulla kaulan tielle. Yksi vaihtoehto on manipuloida suoraa klipsiä A2:n etu- tai takapuolelle ja sulkea se kommunikoivan segmentin suuntaisesti. Jos tämä ei ole mahdollista, suora fenestroitu leike voi olla sopiva, jolloin ipsilateraalinen A2 säästyy fenestroinnissa. Posteriorisesti suuntautuvat aneurysmat ovat haastavimpia, ja ne vaativat tyypillisesti kulmikkaan fenestroidun klipsin, joka ympäröi ipsilateraalisen A1:n, A2:n ja/tai itse ACOM-kompleksin.

Kuva 3: ACOM-aneurysman inferiorisesti ja anteriorisesti projisoituvat aneurysmat klipsautetaan suorilla klipseillä. Inferiorisesti projisoituvat aneurysmat peittävät kontralateraalisen A1:n. (a) Huomaa, että klipsien terät pysähtyvät lyhyeen kontralateraalisen A2:n kohdalle, jonka anteriorisesti etenevä aneurysma peittää (b). Leikettä manipuloitiin ipsilateraalisen A1:n eteen. Superior-projektiossa (c) käytettiin tandemleikkausta, jotta leikkeet eivät ole kohtisuorassa perforaattoreihin nähden. Tässä on käytetty kulmikasta fenestroitua klipsiä, kun kyseessä on posteriorisesti projisoituva aneurysma, joka ympäröi ipsilateraalisen A1:n (D). ACOM = Anterior communicating Click here to view

Supraclinoidiset ICA-aneurysmat
Nämä aneurysmat leikataan sen jälkeen, kun anteriorinen clinoidinen processus on porattu ja distaalinen duraalinen rengas leikattu, jotta kaula saadaan kokonaan näkyviin. ICA-ophthalmic-aneurysmat leikataan yleensä yksinkertaisella sivukulmaisella leikkeellä a ja b. Joskus voidaan joutua ottamaan silmävaltimo fenestraatiossa. Sitä vastoin ylempiin hypofyseaalisiin aneurysmoihin tarvitaan oikean kulman omaava fenestroidinen klipsi, joka ottaa ICA:n fenestraation sisään. On tärkeää säilyttää PCOM ja anteriorinen suonivaltimo tässä klipsauksessa.

Kuva 4: (a) ICA-ophthalmic-aneurysmat vaativat klinoideektomian. Näköhermon jäännös ja duraalinen rengas ovat nähtävissä. Pieni aneurysma on leikattu hieman kaarevalla leikkeellä. (b) ICA-superior hypophyseal artery aneurysman kaula on kirurgista poispäin ICA:n takana. Se on suljettu aukkoisella klipillä. Klipsi voidaan viedä kunnolla kaulan poikki proksimaalisen renkaan yli vain, jos duraalinen duraalinen rengas on leikattu hyvin. ICA = sisäinen kaulavaltimo Klikkaa tästä nähdäksesi

Basilaarisen bifurkaation aneurysmat
Taaksepäin etenevät aneurysmat leikataan suoralla leikkeellä, joka on samansuuntainen molempien PCA:n kanssa. Vastaavasti anteriorisesti ulkonevat aneurysmat leikataan lateraalisella leikkeen liikeradalla, suoralla leikkeellä. Kun kyseessä on enemmän taaksepäin työntyvä aneurysma, saatetaan tarvita fenestroitu klipsi, jolloin ipsilateraalinen PCA otetaan mukaan fenestrointiin.

” Viitteet

	Louw DF, Asfora WT, Sutherland GR. Lyhyt historia aneurysmaleikkauksista. Neurosurg Focus 2001;11:E4.
	Clip Finder – The Aneurysm-Clip-Identification-Tool . Saatavana osoitteesta: http://clipfinder.klinikum.uni-muenchen.de/en/start.htm .
	Fox JL. Verisuoniklipsit aivohalvauksen mikrokirurgisessa hoidossa. Stroke 1976;7:489-500.
	Sutherland GR, Kelly JJ, Boehm DW, Klassen JB. Keraamiset aneurysmaklipsit. Neurokirurgia 2008;62:ONS400-5.
	YASARGIL_Aneurysm.pdf . Saatavana osoitteesta: http://www.bbraun.com/documents/Nanosites/YASARGIL_Aneurysm.pdf .
	sugita2.pdf . Saatavissa: http://www.mizuhomedical.jp/sugita2.pdf .
	Celik O, Niemelä M, Romani R, Hernesniemi J. Inappropriate application of Yaºargil aneurysm clips: Uusi havainto ja tekninen huomautus. Neurokirurgia 2010;66:84-7.
	Lawton MT. Seitsemän aneurysman tensiot ja leikkaustekniikat . New York: Thieme; 2011. Saatavissa: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&scope=site&db=nlebk&db=nlabk&AN=534236 .

Kuviot

, , ,