Ansa pancreatica: harvinainen syy kroonisen haimatulehduksen akuuttiin toistuvaan episodiin

Normaaliin haiman kanavajärjestelmään kuuluvat ventraalinen kanava, joka tunnetaan nimellä Wirsungin kanava, ja selkäydinkanava, joka tunnetaan myös nimellä Santorinin kanava, ne sulautuvat haiman päässä. Suurin osa haiman eritteestä valuu Wirsungin kanavan kautta suureen papillaariin, kun taas pieni osa haiman eritteestä valuu Santorinin kanavan kautta pieneen papillaariin2,4.

Embryologisen kehityksen aikana kahden kanavan yhdistyminen tapahtuu noin 6-8 raskausviikon aikana,2,4 mutta kanavien epänormaali fuusio voi kuitenkin aiheuttaa monia haimakanavien anatomisia variaatioita, kuten ansan pancreatica.

Vuonna 1961 Dawson ja Langman kuvasivat kirjallisuudessa ensimmäisenä ansan pancreatican, joka on Santorinin kanavan umpeenkasvaminen siinä kohdassa, jossa se yhtyy Wirsungin kanavaan.5 Näiden kahden kanavan yhdistyminen on korvattu silmukalla, joka yhdistää dorsaalisen kanavan inferiorisen haaran ja ventraalisen kanavan inferiorisen haaran. Yhteys pohjukaissuoleen joko minor- tai major-papillan kautta ei aina ollut avoin, jolloin haimaeritteiden valuminen ei päässyt vapaasti tapahtumaan.5,6

Adibelli ym. perustivat Turkissa tutkimuksen, johon osallistui 1158 potilasta, joille heidän laitoksessaan tehtiin MRCP. He päättelevät, että vain 1,2 %:lla potilaista määriteltiin ansa pancreatica.7 Toinen japanilainen tutkimus, jonka tekivät Hayashi ym. ja johon osallistui 587 potilasta, joille tehtiin MRCP, osoitti myös, että 0,85 %:lla potilaista oli ansan pancreatica.8 . Siitä huolimatta ansa pancreatican esiintyvyyttä ei ole tutkittu kirjallisuudessa hyvin sen harvinaisuuden vuoksi.

Potilaallamme esiintyi ansan pancreatican ductaalinen variantti, jossa Santorinin kanava muodostaa silmukan yhdistyessään Wirsungin kanavaan, mutta jossa on ei-patenttinen suuri papilla.

Ansa pancreatica on altistava tekijä toistuvalle haimatulehdukselle, koska haiman erityksen virtaus on heikentynyt, mikä johtuu Wirsungin kanavasta lähtevän kaarevan kanavan ja lisäkanavan yhdistävästä vinosta kulmasta. Erityisesti alkoholismipotilailla ja Oddin sulkijalihaksen toiminnallisella ahtaumalla.3 Hayashin ym. mukaan akuutin ja toistuvan haimatulehduksen riski on suurempi potilailla, joilla on ansa pancreatica (20 %), kuin potilailla, joilla sitä ei ole (0,52 %).8

Kroonisen haimatulehduksen diagnoosiin kuuluu ”toistuvat kipukohtaukset, joihin liittyy tai joihin ei liity ≥ 3-kertaista normaalia ylempään ylärajaan verrattuna normaalia ylempään ylärajaan ylittävää amylaasi- tai lipaasipitoisuutta”, ja lisäksi on oltava olemassa vähintään kaksi seuraavista kriteereistä: ”Radiologiset todisteet, jotka sisältävät ahtaumia ja laajentumia haiman haarojen ja/tai päähaimakanavan sisällä ja/tai intraduktaalisia ja/tai parenkymaalisia haiman kalkkeutumia kontrastivahvistetussa tietokonetomografiassa ja magneettiresonanssikolangiopankreatografiassa ja/tai histologiset todisteet kroonisesta haimatulehduksesta biopsianäytteistä, jotka on otettu endoskooppisen ultraäänitutkimuksen avulla, tai kirurgisesti resekoidusta näytteestä”.1 Jos histologiset ja/tai radiologiset todisteet puuttuvat, diagnoosi on kroonisen haimatulehduksen sijasta akuutti akuutti uusiintuva. 1

Eurooppalaisen gastroenterologian (UEG) mukaan endoskooppinen ultraäänitutkimus (EUS), magneettikuvaus ja tietokonetomografia ovat parhaita kuvantamisvälineitä kroonisen haimatulehduksen diagnosoimiseksi. ERCP on invasiivinen toimenpide, joten sitä ei pidetä diagnostisena menetelmänä.9

MRI:llä pystytään erinomaisesti asettamaan etiologinen diagnoosi ja havaitsemaan ansa loop 3D-T2W-kuvissa.2

Tapauksessamme krooninen haimatulehdus diagnosoitiin toistuvien vatsakipuepisodien ja biokemiallisten todisteiden lisäksi vatsan TT:ssä ja MRCP:ssä. Ansa pancreatica -diagnoosi perustui MRCP-kuvaan. (Kuva 2)

Kroonisen haimatulehduksen hoito koostuu kivun lievittämisestä sekä eksokriinisen ja endokriinisen vajaatoiminnan tyydyttämisestä komplikaatioiden ja taudin etenemisen estämiseksi.1

Ana Dugicin ym.10 mukaan haimakanavien vaihteluiden rooli haiman eksokriinisen toiminnan vajaatoiminnassa on edelleen kiistanalainen.1 Potilaamme eksokriininen haimatoiminta oli säilynyt.

Ansa pancreatica -potilaiden haimatulehduksen spesifistä hoitoa ei ole kirjallisuudessa kuvattu hyvin.1 Justin S Kosirog ym. tekivät suuren papillan sulkijalihaksen sulkijalihaksenotomian ja asensivat 5 ranskalaisen x 3 cm:n kokoisen muovisen stentin PD:hen (haimakanavaan) Ansa-silmukan alapuolelle.3

Potilaamme sai tavanomaista hoitoa, joka on lyhyt suolen lepoaika ja riittävä nesteytys i.v.-nesteillä, ja oireet paranivat merkittävästi.

ERCP vahvisti merkittävän laajentuman haiman pääkanavassa, jossa on Ansa-silmukka Santorinin kanavassa sen yhtyessä Wirsungin kanavaan haiman päässä, ja pienen papillan sulkijalihaksen sulkijalihaksen poisto suoritettiin. Toimenpide oli vaikea, ja pitkäaikaisen haimastentin asettaminen ERCP:n aikana oli mahdotonta.

Kirurgista pancreatico-jejunostomiaa ehdotettiin ansan pancreatican hoidoksi, jossa on ei-patenttinen pääpapilla.

Kirurginen pancreatico-jejunostomia ehdotettiin ansan pancreatican hoidoksi, jossa on ei-patenttinen pääpapilla.