Antikoagulantit: mihin niitä käytetään ja kenen niitä tulisi käyttää

”Tämän rytmihäiriön vuoksi sinun on otettava antikoagulantteja”. ”Mutta minä käytän jo Adiroa, ja olen käyttänyt sitä jo pitkään. Tämä lääkärin ja potilaan välinen keskustelu ei ole sanatarkka, mutta se voisi olla peräisin mistä tahansa kardiologian vastaanotolta Espanjassa tänä päivänä.

Tänä 18. marraskuuta vietetään antikoaguloitujen potilaiden päivää. Espanjassa lähes miljoona ihmistä käyttää antikoagulantteja. Monet heistä käyttävät niitä, koska he kärsivät eteisvärinästä, joka on erityisen yleinen rytmihäiriö ikääntyessä (joka viides yli 80-vuotias kärsii siitä). Eteisvärinä lisää aivohalvauksen riskin viisinkertaiseksi. Antikoagulantteja käytetään vähentämään tätä riskiä.

Antikoagulantit ja verihiutaleiden muodostumista estävät lääkkeet

Sydän- ja verisuonitautien ehkäisyyn ja hoitoon käytettävien erilaisten lääkkeiden joukossa on toisaalta verihiutaleiden muodostumista estäviä lääkkeitä, kuten asetyylisalisyylihappo, kaikkien aikojen suosituin aspiriini, ja toisaalta antikoagulantteja, esimerkiksi hepariini-injektioita, jotka annostellaan tavallisesti vatsaan pistettävällä neulalla.

Ne eivät ole samoja, koska ne eivät toimi samalla tavalla, eikä niitä siksi voida käyttää samaan tarkoitukseen. Olemme usein kuulleet, että niitä kutsutaan verenohennuslääkkeiksi.

Hiutaleet ja hyytyminen

Kun saamme haavan, verihiutaleet, jotka uivat veressä punasolujen tavoin mutta ovat paljon pienempiä, aktivoituvat ja tarttuvat yhteen muodostaen tulpan. Lääkkeitä, jotka estävät verihiutaleita muodostamasta näitä aggregaatteja, kutsutaan verihiutaleita estäviksi lääkkeiksi.

Jos vereen liukenisi vain verihiutaleita, nämä väliaikaiset tulpat irtoaisivat hyvin helposti ja vuotaisimme uudelleen verta. Niitä on pidettävä paikallaan eräänlaisen verkon avulla, joka on rakennettu verihiutaleiden päälle ja antaa niille enemmän vakautta. Tämä verkko koostuu hyytymisproteiineista. Lääkkeitä, jotka puuttuvat näihin proteiineihin, kutsutaan antikoagulanteiksi.

Tromboosi

Kun verihiutaleet ja hyytymisproteiinit kerääntyvät verenkiertoon epätarkoituksenmukaisesti ja haittaavat verenkiertoa, tätä kutsutaan tromboosiksi. Yksinkertaistettuna tromboosi johtuu kahdesta mekanismista:

• Koska valtimoissa olevat ateroomaplakit repeävät ja verihiutaleet muodostavat plakin päälle trombin ikään kuin haavan. Valtimotromboosit muodostuvat rasvakertymistä ihmisillä, joilla on sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, kuten diabetes, tupakointi, korkea verenpaine, korkea kolesteroli tai munuaisten vajaatoiminta. Nämä kerrostumat voivat rikkoutua verenpaineen nousun vuoksi tai siksi, että ne tulehtuvat diabeteksen ja tupakan ainesosien vuoksi.
• Koska veri kiertää alueilla, joissa se takertuu, kiertää hitaasti tai pysähtyy, kuten laajentuneissa ja turvonneissa suonissa suonikohjuista kärsivillä henkilöillä. Nämä trombit voivat irrota ja kiertää suonissa takaisin sydämeen. Sinne päästyään ne voivat siirtyä keuhkovaltimoihin ja aiheuttaa keuhkoembolian tukkimalla keuhkoverenkierron. Laskimotromboosi liittyy liikalihavuuteen, istumatyöhön, syöpään tai lääkkeisiin, kuten ehkäisyvalmisteisiin.

Eteisvärinä

On huomattava, että eteisvärinää sairastavilla ihmisillä veri voi juuttua sydämen sisään. Tämä sydämen rytmihäiriö johtuu pääasiassa ikääntymisestä, korkeasta verenpaineesta ja diabeteksesta, mutta se voi johtua myös muun muassa kilpirauhasen toimintahäiriöistä, kiihdyttävistä lääkkeistä tai alkoholista.

Nämä trombit syntyvät vasemmassa eteisessä ja voivat siirtyä tästä sydänontelosta valtimoiden kautta aivoverenkiertoon aiheuttaen aivohalvauksen eli aivojen verenkierron keskeytymisen. Noin joka kolmas aivohalvaus johtuu eteisvärinästä, ja tämän rytmihäiriön aiheuttamat aivohalvaukset ovat yleensä vakavampia ja invalidisoivampia.

Eteisvärinän antikoagulanttihoito

Eteisvärinän aiheuttamat aivohalvaukset johtuvat siitä, että veri tyrehtyy vasemmanpuoleiseen eteiseen, joka rytmihäiriön vuoksi menettää tyhjennyskykynsä. Laskimotromboosit ja eteisvärinän aiheuttamat tromboosit estetään antikoagulanteilla.

Varalla olevat antikoagulantit ovat pistettäviä, kuten hepariinit, mutta on myös tabletteina otettavia, kuten asenokumaroli tai varfariini. Nämä kaksi lääkettä ovat olleet tunnettuja jo vuosia, ja Espanjassa erityisen yleistä on asenokumarolin, joka tunnetaan paremmin kauppanimellä Sintrom, käyttö. On myös muita uusia antikoagulantteja, joita kutsutaan suoravaikutteisiksi antikoagulanteiksi ja joita ovat rivaroksabaani, dabigatraani, apiksabaani ja edoksabaani.

Aterotromboosista tai ateroomaplakkien repeämisestä johtuvia valtimotrombooseja hoidetaan estämällä verihiutaleita aloittamasta trombin muodostumista. Näin käynnistyvät esimerkiksi akuutit sydäninfarktit. Näissä tapauksissa käytämme verihiutaleiden estolääkkeitä, kuten aspiriinia, joka tunnetaan kauppanimellä Adiro, klopidogreelia, prasugreelia tai tikagreloria. Myös aivohalvauksia, jotka eivät johdu eteisvärinästä, voidaan hoitaa verihiutaleiden muodostumista estävillä lääkkeillä.

Vaikutteisia verihiutaleiden muodostumista estävät lääkkeet eivät kuitenkaan ole osoittautuneet tehokkaiksi eteisvärinästä johtuvien aivohalvausten ehkäisyssä. Ainoa tehokas hoito laskimotromboosiin ja eteisvärinän aiheuttamaan tromboosiin on antikoagulantit. Monet potilaat kysyvät minulta, miksi he tarvitsevat antikoagulantteja, jos he jo käyttävät aspiriinia, ja selitys on tämä: aspiriini ei suojaa heitä aivohalvauksilta, joita eteisvärinä voi aiheuttaa.

Antikoagulantit ja verenvuodot

Hoitojen ei-toivottuna vaikutuksena voi esiintyä verenvuotoja, koska muutamme elimistömme luontaisia puolustusmekanismeja, joiden avulla se voi puolustautua verenvuotoa vastaan. Jos otamme näitä lääkkeitä ja meillä on ruoansulatuskanavassa haavauma, voimme saada esimerkiksi ruoansulatuskanavan verenvuodon.

Alkoholijuominen, huonosti hallittu verenpaine tai liiallinen tulehduskipulääkkeiden (ibuprofeeni, deksketoprofeeni jne.) käyttö kipulääkkeinä ovat tekijöitä, jotka suosivat verenvuotoja ja joita voimme hallita. Voimme vähentää alkoholinkulutuksen nollaan. Verenpaineen hallinnan parantaminen riippuu siitä, että verenpaineemme mitataan ja meidän kanssamme neuvotellaan siitä, voimmeko mukauttaa hoitoamme. Lopuksi voimme ottaa kipulääkkeitä, kuten parasetamolia, kivunlievitykseen ja välttää tulehduskipulääkkeiden käyttöä niin paljon kuin mahdollista, erityisesti ilman yleislääkärin tietoa.

Kaikkien verenvuotojen joukossa aivoverenvuoto tai kallonsisäinen verenvuoto on ylivoimaisesti vakavin korkean kuolleisuusluvun vuoksi. Muut verenvuodot ovat yleensä vähäisiä, kuten pienet nenäverenvuodot tai vahingossa aiheutuneet viiltohaavat, kuten parranajon tai keittiövälineiden, työkalujen jne. käytön yhteydessä.

Tämän vuoksi näiden hoitojen riskit ja hyödyt on punnittava huolellisesti kussakin tapauksessa. Tätä varten lääkärit pyrkivät arvioimaan verenvuodon ja tromboosin riskin tiettyjen laskentatyökalujen avulla. Luotamme myös aiempaan tromboosiin, kuten aivohalvaukseen tai sydäninfarktiin, tai eteisvärinään, johon liittyy tiettyjä riskitekijöitä.

Suoravaikutteiset antikoagulantit verrattuna asenokumaroliin

Suoravaikutteisilla antikoagulanteilla (rivaroksabanilla, dabigatraanilla, apiksabaanilla ja edoksabaanilla) on erilaiset mekanismit kuin asenokumarolilla, ja niillä on sen vuoksi useita etuja. Niiden annostelu on helpompaa ilman rutiininomaista seurantaa, ja niillä on vähemmän yhteisvaikutuksia lääkkeiden ja tiettyjen elintarvikkeiden kanssa, mikä tekee niiden vaikutuksesta ennustettavampaa. Ne ovat myös osoittautuneet tehokkaammiksi aivohalvausten ehkäisyssä, ja niiden turvallisuusprofiili on suotuisa, erityisesti siksi, että ne puolittavat kallonsisäisen verenvuodon riskin, joka on vaarallisin, koska se aiheuttaa suuren kuolleisuuden.

Tässä mielessä eri tieteelliset seurat pitävät niitä eteisvärinän hoidossa ensisijaisina lääkkeinä perinteisen Sintromin edellä. Ne ovat vasta-aiheisia ainoastaan potilaille, joilla on mekaaninen läppäproteesi, reumaattinen mitraaliläppäsairaus ja erittäin vaikea munuaisten vajaatoiminta. Kaikissa muissa tapauksissa suoravaikutteiset antikoagulantit ovat lähes aina ensimmäinen vaihtoehto. Espanjan lääkeviraston (Aemps) terapeuttista asemointia koskevassa raportissa rajoitetaan kuitenkin niiden käyttö tiettyihin tapauksiin.

Lisäksi kukin autonominen alue on laatinut erilaisen viisumin. Asiakirja, joka on täytettävä sen selvittämiseksi, täyttyvätkö tietyt vaatimukset, jotta Sintromia ei voida määrätä. Tämä aiheuttaa alueiden välistä epätasa-arvoa, jota eri lääkäri- ja potilasjärjestöt ovat tuominneet jo vuosia. Ne ovat ensisijaisia myös laskimotromboembolisissa sairauksissa, mutta Espanjassa niiden käyttöä ei kuitenkaan rahoiteta tähän tarkoitukseen.

Paras käytettävissä oleva hoitovaihtoehto eteisvärinän hoidossa on siis oraalinen antikoagulanttihoito, mieluiten suoravaikutteisilla antikoagulanteilla eikä koskaan aspiriinilla tai muilla verihiutaleiden muodostumista estävillä lääkkeillä.