Aortan juuren paise | Sydän

Kirurgia

Kun aortan juuren paise havaitaan, tarvitaan kiireellinen leikkaus, sillä pelkät antibiootit eivät pysty hallitsemaan infektiota ja leikkaus voi olla parantava. On merkillistä, että leikkaus voi onnistua jopa positiivisten veri- ja läppäviljelyjen edessä, mutta se onnistuu, eikä sitä pidä lykätä antibioottikuurin aikana. Toimintatapamme on antaa riittävä ja asianmukainen antibioottihoito 24 tunnin ajan ja sen jälkeen leikata. Viivästyminen ei ole vain hyödytöntä, vaan se johtaa yleensä monimutkaisempaan leikkaukseen. Kaikkien tekoläppäendokardiittien kirurginen kuolleisuus on joissakin sarjoissa korkea, 20-50 prosenttia, ja se on korkein potilailla, joilla on aortan juuren abskessi.18-21Kaiken infektoituneen ja devitalisoituneen kudoksen poistaminen on aortan juuren abskessin kirurgisen hoidon tärkein perusta. Useita erilaisia kirurgisia tekniikoita on suositeltu, mukaan lukien defektin sulkeminen laastarilla,22223 komposiittiproteettisen läppäkanavan istuttaminen,324 paiseontelon ja ympäröivän kudoksen aggressiivinen puhdistaminen ja vasemman kammion ulosvirtauskanavan rekonstruoiminen autologisella sydänpussilla,25 aorttaläpän translokaatio,42627 ja aortan juuren ekstra-anatomiset ohitusleikkausmenetelmät.28 Kaikille näille operaatioille yhteisenä piirteenä on synteettisen materiaalin käyttäminen.

Biologisen materiaalin käyttämisellä on selviä etuja. Aorttaläpän homotransplantaatit ovat erityisen käyttökelpoisia useista syistä: ne mahdollistavat paiseontelon täydellisen poissulkemisen verenkierrosta, niillä vältetään proteesimateriaalin käyttö ja ne kestävät infektiota paremmin kuin mikään muu läpän korvike.17 Lisäksi homograftin käyttö mahdollistaa joustavan lähestymistavan leikkaukseen, mikä mahdollistaa esimerkiksi koko mitraaliläpän etuläpän korvaamisen aorttaläpän jatkumona.

Mekaanisten ja bioproteettisten läppien varhaisen postoperatiivisen infektion riski on suurempi kuin homograftilla.29-31Kolmen erityyppisen läppäkorvaustyypin toistuvan endokardiitin vaaratekijän laadullisten erojen perusteella homograft osoittautuu parhaaksi valinnaiseksi läpäksi sekä natiivin että proteettisen läpän endokardiitissa. Yacoub ja muut käyttivät homotransplantteja proteettisen aorttaläpän endokardiitin hoitoon 48 potilaalla 23 vuoden aikana, joista 28:lla oli aortan juuren abskessi32 ; operatiivinen kuolleisuus oli 8,3 prosenttia. Aktuaarinen eloonjäämisaste viiden vuoden kuluttua oli 97 % (luottamusrajat 84-100 %), ja endokardiittivapaus 10 vuoden kuluttua oli 97 %. Erinomaisia pitkäaikaistuloksia voidaan saavuttaa myös abskessin radikaalilla resektiolla ja sydämen rekonstruktiolla sydänpussin avulla.33 Peräkkäisessä sarjassa, johon kuului 70 potilasta, joilla oli akuutti infektiivinen endokardiitti ja paravalvulaarinen abskessi, oli yhdeksän operatiivista kuolemantapausta. Vain yhdellä potilaalla infektio oli jatkuva ja vaati uusintaleikkauksen. Aktuaarinen elossaoloaika operatiiviset kuolemantapaukset mukaan lukien oli 64 (8)% kahdeksan vuoden kuluttua ja vapaus toistuvasta endokardiitista oli 76 (10)% kahdeksan vuoden kuluttua.

Kerran homograft-tekniikan valinta riippuu suurelta osin abskessin anatomisten yksityiskohtien tarkasta kuvantamisesta. Leikkaustekniikka on tärkeä ja vaatii huolellista huomiota yksityiskohtiin. Normaaliin kudokseen proksimaalisesti vasemman kammion ulosvirtauskanavan lihakseen sijoitetut keskeytetyt ompeleet varmistavat, että homograft-läppä asettuu tukevasti paikalleen. Intraoperatiivinen transoesofageaalinen kaikukardiografia voi auttaa varmistamaan sepelvaltimoiden anastomoosin eheyden ja sen, ettei ole turbulenssia, joka voisi viitata vääristymään. On tärkeää välttää vieraiden materiaalien, kuten pledgettien tai Dacron-kankaasta valmistettujen mansettien, käyttöä. Homograft-läpän istuttamiseen voidaan käyttää kahta lähestymistapaa: ensimmäisessä käytetään aorttaläppää ja -juurta yhdessä siten, että proksimaaliset ja distaaliset ompelulinjat asetetaan niin, että ne yhdistävät normaalin, ehjän vasemman kammion lihaksen ja aortan seinämän. Näin aorttaläppä suljetaan tehokkaasti verenkierron ulkopuolelle. Toinen vaihtoehto on poistaa paiseontelon ontelo ja istuttaa homograft-läppä ilman juuren korvaamista käyttämällä kahden ompeleen tekniikkaa ontelon sulkemiseksi. Tämä voidaan saavuttaa sijoittamalla proksimaalinen ompelulinja reilusti paiseontelon alapuolelle ja käyttämällä keskeytettyjä hienoja ompeleita ilman jännitystä. Jotkut kirjoittajat ovat suositelleet keuhkoautotransplantaattien käyttöä elävän siirteen aikaansaamiseksi34 , mutta tämä on kiistanalaista, koska riskit ja hyödyt ovat tarkassa tasapainossa. Suuri leikkaus, johon liittyy monien uusien kudostasojen avaaminen kriittisesti sairaalle potilaalle, ei ehkä ole toivottavaa. Elävä läppäkudos on todennäköisemmin vastustuskykyisempi infektioita vastaan, mutta vähemmän elinkelpoinen läppä (homovitaalinen tai kryosäilötty keuhkoläpän homosiirre) on silti sijoitettava oikean kammion ulosvirtauskanavaan. On epätodennäköistä, että satunnaistetusta tutkimuksesta saataisiin koskaan tietoja, jotka ratkaisisivat tämän kysymyksen, ja päätös riippuu kirurgin yksilöllisestä kokemuksesta ja mieltymyksestä.

Aortan juuren paiseeseen liittyvät leikkaukset ovat korkean riskin toimenpiteitä, ja ne edellyttävät koordinoitua lähestymistapaa. Hepariinin hallintajärjestelmä, joka mahdollistaa protamiinin tarkan titrauksen aprotiniinin ja solusäästäjän käytön kanssa, on tulossa rutiiniksi. Jos aortan homotransplanttia ei ole saatavilla, voidaan käyttää keuhkojen homotransplanttia tai vapaasti seisovaa gluteraldehydillä säilöttyä stentless-läppää. Molempien näiden venttiilivaihtoehtojen pitkän aikavälin kohtaloa ei tunneta, ja niitä on käytettävä varovaisesti. Niistä voi tulla aneurysmia, ja tiivis tarkkailu ja säännöllinen kaikukardiografinen tutkimus sydän- ja rintakirurgin valvonnassa on pakollista. Postoperatiivinen antibioottihoito on koordinoitava mikrobiologin, kirurgin ja kardiologin kesken. Jos läppä on steriili leikattaessa, antibioottien tarve viikon jälkeen on kyseenalainen, ja jos leikatusta läpästä saadaan bakteereja, kahden viikon suonensisäinen antibioottihoito riittää. Kirurgi ja kardiologi eivät ehkä ole tässä suhteessa yhtä rohkeita kuin mikrobiologi, mutta jos infektoitunutta kudosta ei ole hävitetty, antibiootit eivät estä infektion väistämätöntä uusiutumista.