Avoimet aortan korjaukset

Yleiskatsaus

Jonkin sairaan aortan osan kirurgista poistoa kutsutaan aortan resektioksi. Sairaan aortan kudoksen korvaamiseen käytetään polyesterisiirrettä. Polyesterisiirteet (kuten dacron) ovat erinomainen esimerkki synteettisen materiaalin onnistuneesta korvaamisesta ihmiskehossa. Dacron on niin täysin yhteensopiva elimistön kanssa, että hylkimistä ja kalkkeutumista ei tapahdu. Ajan kuluessa elimistö laskee omaa kudostaan dakronisiirteeseen. Nykyaikaiset nykyaikaiset dacron-siirteet ovat vahvoja, joustavia ja kollageenilla kyllästettyjä, joten ne eivät läpäise verta. Näiden siirteiden kestävyys ylittää ihmisen eliniän.

Rinta-aortan leikkaus on joiltakin osin samanlainen kuin muut avosydänleikkaukset. Erityiset yksityiskohdat, jotka koskevat viillon kokoa ja sijaintia, sydän-keuhkokoneen käyttöä ja neurologisen suojan tarjoamiseen käytettäviä erikoistekniikoita, vaihtelevat suoritettavan aorttaleikkauksen tyypin mukaan.

Aorttaläpän, -juuren, nousevan aortan ja -kaaren kirurgiset toimenpiteet

Aorttasairaus vaikuttaa usein samanaikaisesti johonkin yhdistelmään aorttaläpän, -juuren, nousevan aortan ja -kaaren välillä. Näistä aortan segmenteistä haarautuvat valtimot vaativat erityistä huomiota leikkauksen aikana. Näihin kuuluvat sepelvaltimot, jotka syöttävät verta sydämeen, sekä kaaresta haarautuvat valtimot, jotka syöttävät verta päähän ja ylävartaloon. Yhdessä leikkauksessa voidaan käyttää eri toimenpiteiden yhdistelmää. Yhdessä leikkauksessa voidaan esimerkiksi käsitellä aorttaläppä ja -juuri joko Bentallin tai Davidin menetelmällä ja käyttää avointa anastomiaa hypotermisen verenkiertopysähdyksen (HCA) avulla nousevassa aortassa ja kaaressa.

On olemassa useita eri menetelmiä, joiden joukosta aorttakirurgit voivat valita yksittäisen potilaan arvioinnin perusteella. Toimenpiteitä ja tekniikoita ovat mm:

• Button Bentall bioproteesin tai proteesin kanssa
• David Valve-Sparing Re-Implantation Procedure
• Yacoub Remodeling Procedure
• Ross Procedure
• Porcine Root Replacement (Freestyle)
• Homograft Technique

Aorttaläpän tila, juuren, nousevan aortan ja kaaren tila yhdessä potilaan yleisen terveydentilan kanssa määrittävät suoritettavan kirurgisen toimenpiteen. Ennen leikkausta laaditaan strategia sen perusteella, mitä diagnostisissa testeissä on saatu selville. Joissakin tapauksissa lopullinen päätös parhaasta lähestymistavasta tehdään kuitenkin vasta itse leikkauksen aikana.

Tässä kuvatut kirurgiset toimenpiteet ovat tulosta jatkuvasta huippuosaamisen tavoittelusta leikkauksissa, jotka voivat alkaa aorttaläpästä ja ulottua kaareen tai rajoittua johonkin näiden rakenteiden osajoukkoon. Yleisesti ottaen, jotta kirurginen toimenpide olisi menestyksekäs, sen on sovelluttava hyvin laajamittaiseen käyttöön useiden kirurgien ja keskusten keskuudessa. Menetelmiä, jotka ovat liian vaikeita kopioida, ei oteta laajalti käyttöön, vaan ne korvataan menettelyllä, joka on helpompi suorittaa ja jonka tulokset ovat silti hyvät. Jos esimerkiksi loistavaa läppää säästävää toimenpidettä ei voida helposti monistaa, se ei ole käyttökelpoinen toimenpide suurimmalle osalle potilaista.

Bentall bioproteesin tai proteesin kanssa

Tässä toimenpiteessä, joka on muunnelma alkuperäisestä Bentall-menetelmästä, korvataan samanaikaisesti aorttaläppä, -juuri ja koko nouseva aortta. Paikalleen asetetaan yhdistetty Dacron-siirre, joka sisältää uuden läpän bioproteesin tai proteesin. Sitten sepelvaltimot istutetaan Dacron-transplantiin aortanappien avulla. Tätä toimenpidettä tarvitaan tyypillisesti vaikeissa sidekudoshäiriöissä, kuten Marfanin oireyhtymässä. Se on aiheellinen myös aina, kun kyseessä on aortan juuren ja annuluksen sekä nousevan aortan yhdistetty laajentuma.

David Valve-Sparing Aortic Root replacement

Nimensä mukaisesti tätä toimenpidettä käytetään vain aortan juuren ja nousevan aortan korvaamiseen. Aorttaläppää ei vaihdeta. Se istutetaan kuitenkin uudelleen Dacron-putkisiirteen sisään, ja molemmat sepelvaltimot kiinnitetään uudelleen Dacroniin. Tämä toimenpide soveltuu ensisijaisesti potilaille, joilla on kolmilehtinen aorttaläppä ja joilla on minimaalinen aortan vajaatoiminta. Sitä voidaan käyttää myös Marfanin oireyhtymää sairastavilla potilailla, jos heidän aorttaläpensä ei ole liian laajentunut. Joillekin potilaille, joilla on bikuspidaalinen aorttaläppä, voidaan myös tehdä tämä toimenpide, jos läpät ovat normaalit.

Yacoubin uudelleenmuotoilumenetelmä

Yacoubin uudelleenmuotoilumenetelmässä luodaan uusi aortan juuri dacronista. Tämän pallomaisen muodon ajateltiin kokevan vähemmän leikkausvoimaa, ja siksi sen voitaisiin olettaa lisäävän pitkäikäisyyttä ja pätevyyttä läppää säästäviin operaatioihin. Alkuperäisen toimenpiteen pitkäaikaistulokset ovat vaihdelleet eri keskuksissa, mutta tämän tekniikan viimeisintä muutosta koskevat tiedot ovat vasta syntymässä ja vaativat huolellista analyysia. Tämä toimenpide on tarkoitettu käytettäväksi samassa potilasryhmässä kuin Davidin läppää säästävä uudelleenimplantaatiomenetelmä, mutta sillä ei ole samanlaista kestävyyttä kuin Davidin korjauksella.

Rossin toimenpide

Keuhkovaltimoläppä on hyvin samankaltainen kuin aorttaläppä, ja on havaittu, että potilaan oma keuhkovaltimoläppä voidaan menestyksekkäästi korvata sairaalla aorttaläpällä. Tätä kirurgista toimenpidettä kutsutaan Rossin toimenpiteeksi. Keuhkovaltimoläpän autograftti asetetaan aorttaläpän paikalle, ja homograftti (ihmisen luovuttajaläppä) korvaa keuhkovaltimoläpän. Tämä voisi olla ihanteellinen toimenpide nuorelle tai keski-ikäiselle potilaalle, joka tarvitsee aorttaläpän korvaamista. Sillä on erityistä merkitystä lapsille, sillä se vastaa heidän tarpeeseensa saada uusi aorttaläppä, joka kasvaa heidän mukanaan. Rossin toimenpiteen lisähyötynä on infektioiden vastustuskyky. Leikkauksen laajuus saattaa kuitenkin ylittää niiden potilaiden sietokyvyn, jotka ovat jo valmiiksi septisiä ja kärsivät infektiosta johtuvasta monielinvauriosta.

Rossin toimenpide on monimutkaisempi ja teknisesti haastavampi kuin yksittäinen läppäleikkaus. Jopa 20 prosenttia potilaista tarvitsee uusintaleikkauksen homograftin rappeutumisen vuoksi 10-15 vuoden kuluessa. Tämä toimenpide sopii valikoiduille nuorille potilaille, joilla ei ole Marfanin oireyhtymää tai sidekudoshäiriötä.

Porsaan juuren korvaus (Freestyle)

Aortan juuri korvataan säilötyllä sian aortalla. Sian juuri ei ole tarpeeksi pitkä, jotta se riittäisi nousevaan aorttaan. Siksi nousevan aortan korvaamiseen tarvitaan lisättyä dacron-siirrettä. Tämä voi olla kohtuullinen korvaus samoissa indikaatioissa kuin homograftti sekä lyhyen aortan segmentin (aortan juuren) korvaamiseen.

Homograft-tekniikka

Homograftit ovat infektiokestävimpiä, minkä vuoksi tämä on suositeltavin tekniikka aortan juuren infektioiden ja endokardiitin hoidossa Aorttaohjelmassa. Homograftin suurimpia haittoja ovat pitkäikäisyyteen, kokoon ja pituuteen liittyvät ongelmat. Koska homograftit ovat riippuvaisia ihmisluovuttajien saatavuudesta, ei ole varmuutta siitä, että tarvittavia erikokoisia ja -pituisia siirteitä on saatavilla riittävästi. Mitä tulee tämän ratkaisun pitkäikäisyyteen, krooninen hyljintä aiheuttaa aortan seinämän vakavaa kalkkeutumista, jolloin se muuttuu ”lyijyputken” kaltaiseksi. Vähemmässä määrin myös aorttaläpän läpät rappeutuvat. Homotransplanttia voidaan harkita käytettäväksi iäkkäillä potilailla, joiden elinajanodote on alle 15 vuotta, voimakkaasti kalkkeutuneen (posliini- tai munankuori-) aortan hoidossa aorttaläpän vaihdon ja aortan endarterektomian sijasta. Merkittävä haittapuoli on yleisen saatavuuden puute.

Aorttaläpän korjaus ja korvaaminen

Päätös aorttaläpän korjaamisesta ja korvaamisesta perustuu monitahoisiin tekijöihin sekä tietyn hoitokeskuksen kokemukseen ja tuloksiin. Aorttaohjelmassa korjatun läpän käyttöiän odotetaan olevan vähintään kymmenen vuotta (verrattavissa bioproteesin vähimmäisodotukseen). Jos korjatun läpän ei odoteta kestävän vähintään yhtä kauan, läppä vaihdetaan korjauksen sijasta. Korjattu läppä voi kestää koko eliniän. Siksi mahdollisissa tapauksissa aorttaläpän korjaus on tässä laitoksessa aina ensisijainen vaihtoehto.

Jokaisen potilaan kohdalla on ainutlaatuisia tekijöitä, jotka on arvioitava läpän korjauksen suhteen. Aorttaläpän anatomia, kudoksen luonne ja kirurgin mukavuustaso korjauksen suorittamisessa vaikuttavat kaikki korjatun läpän kestävyyteen. Bikuspidaaliset aorttaläpät edellyttävät huolellista tarkastelua. Nuorilla potilailla, joilla bikuspidaalinen läppä toimii hyvin ja kalkkeutuminen on vähäistä tai joissa on vain yhden läpän paikallinen prolapsi, kestävä korjaus voi olla mahdollinen. Kun kyseessä on normaali kolmilehtinen aorttaläppä, korjausmahdollisuudet ovat paremmat. Erityisesti nousevan aortan dissekaation leikkauksessa, johon liittyy normaali aorttaläppä, elinikäinen kestävä korjaus on usein mahdollinen.

Laskeutuvan ja thorakoabdominaalisen aortan kirurgiset toimenpiteet

Laskeutuvan ja thorakoabdominaalisen aortan aneurysman leikkaus kohdistuu tyypillisesti iäkkäisiin, suuremman riskin potilaisiin, joilla voi olla verenpainetauti, ateroskleroosi, keuhkoahtaumatauti (COPD), tupakointihistoria ja jonkinasteinen munuaissairaus.

Aortan tämän segmentin leikkaustekniikoita on useita. Puristus- ja ompelumenetelmä on yksinkertaisin ja nopein lähestymistapa, mutta siihen liittyy enemmän neurologisia komplikaatioita. Nykyisin laskevan aortan ja thoracoabdominaalisen aortan elektiivisessä kirurgiassa aorttaohjelmaan kuuluu peräkkäinen aortan puristus joko hypotermisen verenkiertopysähdyksen kanssa tai ilman sitä. Käytetystä tekniikasta riippumatta laskevan aortan ja thorakoabdominaalisen aortan leikkauksessa tärkeintä on aina selkäytimen ja munuaisten suojaaminen.

”Clamp and Sew”-menetelmä

Tämän tekniikan etuna on yksinkertaisuus, ja hyytymisongelmien mahdollisuus on pienempi. Se on nopein tekniikka, mutta sillä on myös korkein komplikaatioprosentti paraplegian, munuaisten vajaatoiminnan ja skleroottisen materiaalin embolisaation osalta viskeraalielimiin, alaraajoihin ja munuaisiin. Tämä pätee erityisesti, jos iskemia-aika on yli 30 minuuttia. Siksi tätä tekniikkaa tarjotaan lyhyen segmentin aortan patologiaan, jolloin leikkaus saadaan yleensä päätökseen 25 minuutissa.

Partial Cardiopulmonary Support (osittainen sydän-keuhkokone)

Tässä tekniikassa kanyyli asetetaan reisilaskimon ja -valtimon kautta. Käytetään täyttä hepariiniannosta, ja aortta on edelleen puristettu. Tämä lähestymistapa suojaa jonkin verran selkäydintä ja munuaisia. Tätä tekniikkaa voidaan käyttää yhdessä aortan sekventiaalisen puristustekniikan kanssa.

Vasemman sydämen ohitusleikkaus

Tässä lähestymistavassa potilaan omat keuhkot jatkavat toimintaansa. Vain sydän ohitetaan. Tämä tekniikka voidaan siksi tehdä pienellä hepariiniannoksella. Samoin kuin osittaisessa kardiopulmonaalisessa lähestymistavassa on ateroskleroottisen embolisaation riski. Tätä tekniikkaa voidaan käyttää yhdessä aortan sekventiaalisen puristustekniikan kanssa.

Totaalinen verenkiertopysähdystekniikka

Aorttaohjelmassa on käytetty hypotermista verenkiertopysähdystekniikkaa vuodesta 1994 lähtien. Tämä tekniikka on minimoinut embolisaatioriskin ja suojannut samalla selkäydintä mahdollisimman hyvin. Tätä tekniikkaa käyttämällä munuaisten vajaatoiminnasta tuli erittäin epätodennäköistä, ja halvaantumisen ja leikkauksen jälkeisen kuolleisuuden riskit vähenivät dramaattisesti. Verenvuodon tai keuhkokomplikaatioiden riski on kuitenkin lisääntynyt.