Avoin kirje American Society of Anesthesiologists -järjestölle: Amy J. Reed MD, PhD (1973-2017)

Hyvä herra presidentti ja Amerikan anestesiologiyhdistyksen pysyvät jäsenet,

kirjoitan teille tämän avoimen kirjeen eräästä yhdistyksenne jäsenestä, vaimostani Amy Josephine Reedistä MD, PhD.

Amy menehtyi 24. toukokuuta 2017, hädin tuskin 44-vuotiaana, komplikaatioihin, jotka aiheutuivat gynekologisesta toimenpiteestä, joka tunnetaan nimellä morcellation.

Voitte lukea hänen äänellään, täältä.

Amy J. Reed oli lukionsa priimus ja valmistui Pennsylvanian valtionyliopistosta Phi Beta Kappa -tutkinnosta. Hän suoritti lääketieteen tohtorin ja tohtorin tutkinnot Pennsylvanian yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa. Hän suoritti residenssi- ja erikoistumiskoulutuksensa Pennsylvanian yliopiston sairaalassa (Hospital of the University of Pennsylvania, HUP) vuonna 2011, ja hänellä oli anestesiologian ja tehohoitolääketieteen kaksoissertifikaatti. Sen jälkeen hän työskenteli anestesiologina ja tehohoitajana Beth Israel Deaconess Hospitalissa Bostonissa – ja sitten taas HUP:ssä.

Minä ja kaikki hänen kollegansa voimme todistaa, että Amy J. Reed rakasti anestesiologin ja tehohoitajan työtä – ja hän harjoitti ammattiaan intohimoisesti, nöyrästi, kärsivällisesti, sitoutuneesti ja hyvällä huumorilla.

Amy kuului riveihisi koulutuksen ja käytännön korkeimmalla ja ansioituneimmalla tasolla. Mutta lokakuussa 2013 hän kaatui järjestelmälliseen virheeseen, joka johtui kirurgisen toiminnan huolimattomuudesta gynekologisessa leikkaussalissa Bostonin Brigham and Women’s Hospitalissa (BWH). Kunnes Amyn komplikaatio tuli julkisuuteen ja taistelu naisten terveyden puolesta alkoi riehua, useimmat gynekologiset kirurgit olettivat naisten kohdun kohdun myoomien olevan hyvänlaatuisia. Ja murskausta pidettiin vähäpätöisenä teknisenä yksityiskohtana, vaikka erikoisalan omasta kirjallisuudesta löytyi selviä todisteita haitoista.

Amyn BWH:ssa aiheuttaman komplikaation jälkeen käymän kampanjan seurauksena FDA antoi lopulta varoituksen, joka käytännössä poisti tehomurskaimen käytön gynekologian erikoisalalta Yhdysvalloissa ja monissa maissa ulkomailla. FDA arvioi ja vahvistaa, että noin yksi 350:stä naisesta, jolla on oireileva kohdun kohdun kohdunpoisto, kantaa mukanaan piilevää tai huomaamatta jäänyttä kohdun sarkoomaa, joka gynekologin tekemän morcelloinnin yhteydessä voi levitä tai kohota kuolettavin seurauksin – kuten tapahtui tohtori Amy J. Reedille ja monille muille.

Heti FDA:n kyselyä seuranneena heinäkuussa 2014 suurin Gynecare-morcellaattorivalmistaja J&J vetäytyi maailmanlaajuisilta markkinoilta. Mutta STORZin markkinoiman laitteen toinen merkittävä tuotemerkki on edelleen markkinoilla ja sitä käytetään monissa leikkaussaleissa eri puolilla Yhdysvaltoja ja ulkomailla – ironista kyllä, juuri se laite, joka aiheutti vahinkoa tohtori Reedille ja aiheutti hänen kuolemansa.

Tänä päivänä huolimatta siitä, että power morcellation on suurimmaksi osaksi väistynyt gynekologiasta suurimmissa lääketieteellisissä keskuksissa, suuri määrä gynekologeja ja muita ammattihenkilöitä uskoo edelleen, että Amyn kampanja naisten terveyden puolesta ei ollut mitään muuta kuin emotionaalinen julkisuustemppu – ja että alle yhden prosentin todennäköisyys kohdun kohdun kohdun kohdun limakalvojen okkultiseen pahanlaatuisuuteen on potilaille hyväksyttävä riski. Tällaiset reaktiot osoittavat kuitenkin, missä määrin ammattikuntamme hyötyajattelu on syrjäyttämässä lääketieteen etiikan hyväksi koetut periaatteet. Kun kirjaimellisesti satojatuhansia kohdun limakalvoleikkauksia tehdään rutiininomaisesti gynekologisissa leikkaussaleissa Yhdysvalloissa ja ulkomailla päivittäin, alle yhden prosentin todennäköisyys merkitsee edelleen tuhansia pahaa-aavistamattomia naisia, jotka joutuvat vältettävissä olevaan iatrogeeniseen vaaraan – se ei ole mitenkään vähäpätöinen määrä potilaita, joille aiheutuu haittaa tietystä, virheellisestä ja täysin vältettävissä olevasta käytännöstä.

Verrattain varmasti, jos tietty laite tai käytäntö aiheuttaisi vältettävissä olevia kuolemantapauksia intraoperatiivisesti yksi 200-400:sta, ei ole epäilystäkään siitä, että sekä kirurgi että anestesialääkäri ryhtyisivät toimiin vaaran poistamiseksi. Erona tässä on se, että morcellationin tappava seuraus ei ole välittömästi nähtävissä. Mutta nyt, kun tosiasiat ovat tiedossa ja kun suurimmalla osalla gynekologeista ei näytä olevan mitään ongelmaa tämän kanssa, voivatko anestesiologit jättää sen huomiotta ja pysyä eettisesti hyväksyttävässä toimintaympäristössä? Vastaus on: Ei.

Kukaan järkevä lääkäri ei vaadi paljonkaan vaivannäköä ymmärtääkseen, että pahanlaatuisen potentiaalin omaavien kasvainten pilkkominen ihmisen ruumiinontelon sisällä on kohtuuttoman vaarallinen käytäntö – koska siinä on vaarana tappavan prosessin leviäminen tai nopeuttaminen. Itse asiassa yleiskirurgian ja onkologisen kirurgian periaate on, että kaikki pahanlaatuiset kasvaimet on leikattava kokonaisina ja hyvässä marginaalissa. Kaikki, paitsi gynekologit, näyttävät kunnioittavan tätä periaatetta.

Valitettavasti Amyn komplikaation aiheuttamasta laajasta julkisuudesta huolimatta suuri määrä gynekologisia kirurgeja jatkaa edelleen naisten kohdunpoistojen morcelloimista manuaalisesti tai sähköisellä morcellointilaitteella. Monet käyttävät STORZin kaltaisten valmistajien moottorimurskaimia, jotka myyvät edelleen vaarallista laitetta välittämättä sen naisille aiheuttamasta tappavasta onkologisesta vaarasta.

Manuaalinen murskaus ei ole vähemmän tappava. Juuri viime joulukuussa 2016 kuulin naiselta, jonka siskon salainen kohdun sarkooma oli manuaalisesti morcelloitu merkittävän kalifornialaisen gynekologin toimesta. Hän kuoli katastrofaaliseen vatsan sarkomatoosiin, kuten vaimoni, melkein tasan vuosi sen jälkeen, kun joulukuussa 2015 oli tehty leikkaus oletettavasti hyvänlaatuisen oireisen kohdun kohdun kohdunpoistomuodostuman vuoksi – hän jätti jälkeensä 7-vuotiaan tyttären ja miehensä. Tämä tapahtui lähes kolme vuotta sen jälkeen, kun Amy oli tehnyt erittäin kovaäänisen hälytyksen kansainvälisesti ja jopa kyseiselle gynekologille itselleen. Viesti on, että gynekologit eivät suhtaudu tarpeeksi vakavasti fibrooman vaaralliseen onkologiseen potentiaaliin – he pitävät sitä liioiteltuna vaarana.

Tästä pääsen viestiin, jonka haluan välittää ASA:n johdolle ja kaikille jäsenille: Jokaisen naisen, joka joutuu kohdun syövän leviämisen tai kohoamisen kohteeksi morcellationin seurauksena gynekologin käsissä, leikkaa kaksi lääkäriryhmää – gynekologitiimi ja anestesiologitiimi.

On totta, että erikoistuneessa lääketieteen harjoittamisessamme me kaikki pidämme huolta omista asioistamme ja kunnioitamme kollegojemme itsemääräämisoikeutta ja asiantuntemusta muilla erikoisaloilla. Olemme ”siiloutuneet” toisistamme sekä vapaaehtoisesti että pakosta. Ja suurimmaksi osaksi tämä toimii hyvin. Kaikki tekevät oman osuutensa, jotta potilaat selviävät monimutkaisista leikkauksista onnistuneesti.

Mutta Amyn komplikaatio ja hänen laajamittainen kansanterveyskampanjansa osoittivat, että tästä potilaan hoitoon sitoutumista koskevasta säännöstä on olemassa koskettavia ja vaarallisia poikkeuksia.

Tehdäkseni asian selväksi, kun naistentautien erikoislääkäri käyttää anestesiologin asiantuntemusta suorittaakseen morcellationin naiselle, vastuun taakka potilaan hyvinvointiasemassa ei ole vain naistentautien erikoislääkäri vaan myös anestesiologi. Ja jos GYN ei tee sitä asianmukaisesti, anestesialääkärillä on eettinen velvollisuus rajoittaa vahinkoa.

Tohtori Amy J. Reedin elämän perintö on hänen kuuden ihanan lapsensa lisäksi se, että monet sadat, ellei jopa tuhannet, pahaa-aavistamattomat naiset ja heidän perheensä säästyvät jälkipolville tehomorkeerauksen tappavalta komplikaatiolta. Vaimoni osalta on kiistaton tosiasia, että Amy poisti yksinään ihmisen aiheuttaman syöpäriskin naisille maailmanlaajuisesti. Mutta hänen viestinsä teille, hänen anestesiologian kollegoilleen, on vielä syvällisempi. Itse asiassa se on kutsu aseisiin, jota kukaan teistä ei voi nyt sivuuttaa.

Pyydän, että jokainen ASA:n jäsen, joka osallistuu gynekologiseen leikkaussaliin, jossa gynekologi hoitaa kohdun kohdun kohdunmyötäisiä kasvaimia, muistaisi nimen Amy Josephine Reed – ja kysyisi gynekologikollegoiltaan, ovatko he varmoja siitä, ettei potilaanne ole toinen Amy Reed. Koska takaan teille, että he eivät pysty antamaan tällaista vakuutusta, mikä tekee heidän aikomuksestaan morcellata vaarallinen käytäntö, joka voi vahingoittaa potilastanne peruuttamattomasti.

Johtajuutta on monessa muodossa. Joskus johtajuutta leimaa kompromissi ja konsensuksen luominen. Joskus se on äänekäs ja teräväsärmäinen eriävä mielipide virheellisestä ja vaarallisesta normista, joka leimaa johtajan.

Tapauksessa, jossa gynekologi tekee leikkaussalissasi morcellation naiselle, GYN-kollegojesi eriävä mielipide ja epäilys tämän kirurgisen lähestymistavan oikeellisuudesta leimaavat luonteenne ja vahvuutenne lääkäreinä, johtajina ja ammattilaisina.

Kolleganne, vaimoni, anestesialääkäri ja intensiivilääkäri Amy Josephine Reed MD, PhD:n nimissä pyydän teitä äänekkäästi kyseenalaistamaan ja tarvittaessa lopettamaan GYN-kollegoidenne leikkaukset, joihin liittyy kohdun kohdun kohdunmyötäisten kasvainten morcellointi naisilla. Koska ammattikuntamme harjoittamisessa ajatus siitä, että hyväksymme vältettävissä olevat sivulliset vahingot, jotka kohdistuvat alttiiden potilaiden vähemmistöön, enemmistön todellisen tai oletetun hyödyn vuoksi, on yksinkertaisesti epäeettistä ajattelua. Ja tällaiset kognitiiviset virheet ammatissamme johtavat perusteettomiin iatrogeenisiin haittoihin ja pahaa-aavistamattomien potilaiden anteeksiantamattomiin kuolemiin. Älkää mahdollistako tätä gynekologista vaaraa.

Kunnioituksella ja ystävyydessä,

Hooman Noorchashm MD, PhD

Sydänkirurgi.