Balloonisinuplastia

Yleiskatsaus

Kirurgiset valmistelut alkavat osaavan leikkaussalitiimin sisäänajolla ja koulutuksella. Sekä Acclarent- että Entellus-laitteiden valmistajat tarjoavat rutiininomaisesti kirurgeille kadaverikoulutusta ja elävän kaltaisia keinotekoisia malleja pallosinusdilatausta (BSD) varten. Ne myös kouluttavat kattavasti kiertävää sairaanhoitajaa ja leikkausteknikkoa inventoimaan ja käyttämään laitevalikoimaa, jota tarvitaan BSD:n suorittamiseen kaikissa sivuonteloissa laajalla anatomisella vaihteluvälialueella.

Monien sivuonteloiden BSD:tä suorittavan kirurgin olisi harkittava työskentelyä posterior-to-anterior-lähestymistavasta operatiivisen verenvuodon minimoimiseksi endoskooppiselle leikkausalueelle. Tarvittaessa skenoiditauti on hoidettava ensin, sitten yläleuan ja sitten otsan BSD. Kulmateleskoopit ovat lähes kaikissa tapauksissa käyttökelpoisia katsottaessa sinusostioita, jotka ovat usein normaalin etmoidin ja turbinaatin anatomian peitossa.

Fluoroskopian hallinta

Säteilyturvallisuuteen, C-kaaren käyttöön ja henkilökunnan suojeluun liittyvät kysymykset vaihtelevat, ja ne eivät kuulu tämän artikkelin piiriin. Fluoroskopia on välttämätön, jos käytetään valaisematonta ohjauslankaa Acclarent-tekniikalla. Seuraavat läpivalaisua koskevat seikat on tärkeää toistaa, koska ne tulevat toistuvasti esiin käytännössä leikkaussalissa:

• Potilas asetetaan leikkauspöydälle päätä vasten ylösalaisin, jotta pöydän jalusta ei estäisi C-kaaren käyttöä.

• Säteilyaltistuksen minimoimiseksi kirurgin ja avustajan on pysyttävä mahdollisimman kaukana lähettävästä yksiköstä (C-kaaren suorakulmaisesta, pienemmästä päästä)

• Sijoita lähettävä yksikkö (säteilylähde) vastapäätä kirurgia suoritettaessa ristikkäistä pöydänpuoleista lateraalista läpivalaisua. Katso alla olevaa kuvaa.

  C-kaaren tiedot.

• Käännä leikkaussali 180 astetta induktion jälkeen anestesian häiriöiden minimoimiseksi

• Salli kirurgin hallita läpivalaisupoljinta, aktiivisen ajan ja turhautumisen minimoimiseksi

• Kokoa ja pulssita läpivalaisu altistusajan minimoimiseksi. Säteilyteknikoiden ja Acclarentin edustajien tulisi olla helppokäyttöisiä näiden asetusten kanssa yksittäisissä C-kaarilaitteissa

Tyhjentäminen

Valmius ennen intranasaalisen lähestymistavan suorittamista ja endonasaalisen tuloksen visualisoimiseksi Entellus-laitteella, anna paikallista intranasaalista dekongestiota oksimetatsoliinilla (Afrin), fenylefriinillä (Neo-Synefriini) tai laimennetulla adrenaliinilla.

Paranna turvallisuutta värjäämällä kaikki paikallisesti käytettävät nesteet silmälääkäreiden käyttämällä fluoresceiinilla (saatavana useimmissa leikkaussaleissa paikallisesti käytettävänä wick-muodossa). Tämä vähentää huolta kardioaktiivisten aineiden tahattomasta injektiosta. Jotkut kirurgit käyttävät epinefriiniä jopa 1:1 000:n pitoisuuksina aggressiiviseen nenän tukkoisuuteen, mutta sen tahaton injektio nenäkudokseen voi olla tuhoisa.

Sphenoid Balloon Sinus Dilation

Sfenoidin ostiumin laajentaminen aloitetaan asettamalla suora tai 30 asteen kulmassa oleva ohjauskatetri mediaalisesti keskimmäiseen turbinaattiin väliseinän ja ylemmän turbinaatin väliseen kulmaan. Katetrin eteneminen niin pitkälle taaksepäin kuin etmoidin takaseinään ei ole välttämätöntä, ja se estää usein sinusostiumin helpon tunnistamisen.

Katetrin pitäminen etäällä sulkusuoliluun seinämästä mahdollistaa pienen kaarevuuden ohjainlangassa, joka auttaa etsimään sinusostiumia varovasti etenemällä. Ostiumin paikantamiseen voi tarvita useita kierroksia vaihtelevilla liikeradoilla. Katso alla olevaa kuvaa.

Varmista sinuksen sisäänmeno lateraalisella läpivalaisulla (ks. kuva alla) tai skenoidin lattian transilluminaatiolla katsottuna joko ohjauskatetrin yläpuolelta tai alapuolelta nenänielun kattoa ylöspäin katsoen. Käytettäessä voimakasta transilluminaatiota on nähtävä, jotta voidaan varmistua siitä, että johdin ei ole Onodin tai posteriorisen ethmoidin solussa, jos nämä rakenteet on visualisoitu preoperatiivisesti tietokonetomografiassa.

Lateraalinen läpivalaisukuvauskuva, jossa näytetään sferoideaalisen ohjainjohdon sijainti ja täyteen puhallettu BSD-lisälaite.

Kun langan sijainti sinuksessa on varmistettu, etene ilmapallokatetri ohjauskatetrin läpi niin, että ilmapallo asetetaan asentoon, joka kattaa sinusostiumin siten, että ilmapalloa on yhtä paljon nenäontelossa ja sinuksessa.

Jos käytät valo-ohjattua katetria, arvioi sijainti visualisoimalla pallon proksimaalinen pää, joka poistuu ohjauskatetrista ja tulee sinusostiumiin.

Jos käytät läpivalaisuohjattua katetria, käytä läpivalaisun avulla läpivalaisevia opastavia merkkiaineita pallon proksimaalisessa ja distaalisessa päässä määritelläksesi sopivan paikan, jossa ilmapallo on ostiumin luuhun nähden. Tämä on suoraviivaisempaa skenoidissa kuin muissa sivuonteloissa, koska skenoidin etuseinämä on yleensä ohut ja topografisesti mutkaton.

Asemoinnin jälkeen ilmapallo täytetään suorassa visualisoinnissa lopulliseen 4-7 mm:n halkaisijaan paineella, joka on tyypillisesti 8-12 ilmakehän välillä. Tämä riittää laajentamaan kaiken luisen ja arpikudostukoksen esteen, jotta saavutetaan sinuksen läpäisevyys.

Tyhjennä ilmapallo välittömästi. Pitkittynyt pallon puhallus ei paranna tulosta ja saattaa pahentaa kudosiskemiasta johtuvaa postoperatiivista turvotusta.

Nosta laite pois ja visualisoi suoraan sinusostium. Huuhtelu voidaan sitten suorittaa katsomalla suoraan sinusonteloon laajentuneen ostiumin kautta.

Maxillary Balloon Sinus Dilation

Maxillary sinus treatment is accomplished by either antegrade or retrograde passage of a wire-guided catheter, depending on the vendor used and surgeon preference.

Entellus-järjestelmä otetaan käyttöön pääsemällä leukaniveleen punktion kautta leukanivelen etuseinämässä olevasta pistosta, joka on lähellä kulmahammaskuoppaa. Tämä tehdään pitkälti samalla tavalla kuin antraalipunktio tai ”tap”, joka on tuttu useimmille korva- ja nielulääkäreille erikoistumiskoulutuksesta.

Ennen kuin terävä trokari työnnetään ikenen limakalvon läpi, ruiskutetaan paikallispuudutetta ja verisuonia supistavaa ainetta suun ja nenän limakalvoille.

Työnnä trokari niin, että se koskettaa luuta lateraalisesti ja ylempänä kaniinihampaan juuresta ja reilusti inferiorisesti kolmoishermon yläleukahaarakkeesta, kun se poistuu infraorbitaalihaarakkeesta.

Kokemus Entellus-järjestelmästä saa kirurgin tekemään useampia lateraalisia trokarin sisääntulopisteitä kuin mitä aluksi saatetaan yrittää. Lateraalisempi lähestymistapa antaa paremman panoraamanäkymän mediaalisesta yläleuan seinämästä, jossa inferiorinen anatomia, mukaan lukien infraostiaalinen harju, saattaa estää näkymän liian mediaalisessa sisäänkäynnissä. Katso alla olevaa kuvaa.

Kaavio mediaalisen yläleuan seinämän intrasinusnäkymästä, jossa näkyvät keskeiset maamerkit.

Kun trokarilla on tehty punktio, kulmita trokarin tuppea yhä enemmän yhdensuuntaisesti etummaisen leukaseinämän kanssa painamalla laitteen kahvaa kohti leukahampaita samalla kun käännät laitetta hieman. Tämä on tarpeen, jotta voidaan tarkastella yläleuan sisäistä ostiumia, joka voi olla melko korkealla ja etupuolella mediaalisessa yläleuan seinämässä.

Ulkohalkaisijan leikkauskouru helpottaa tätä manööveriä ja auttaa lukitsemaan trokarin tupen paikoilleen etummaiseen yläleuan luuhun.

Kun sivuonteloon on päästy käsiksi ja riittävä visualisointi onnistuu pienellä taipuisalla kuituoptisella teleskoopilla, kanyloidaan yläleuan sisäinen ostium integroidun ohjainlanka-/pallokokoyhdistelmän taivutetulla kärjellä. Katso alla olevat kuvat.

Endoskooppinen näkymä luonnollisesta poskiontelon ostiumista nähtynä poskiontelon sisäpuolelta infraostiaalisen harjanteen yläpuolelta.

Sisäänmeno poskionteloon Entellus-laitteella.

Leukaluun ostiumin laajentaminen Entellus-laitteella.

Sinuksen huuhtelu veren tai eritteiden poistamiseksi voi olla tarpeen, jotta ostium voidaan nähdä.

Endoskooppinen intranasaalinen näkymä Entellus-laitteen käyttöönoton jälkeen paljastaa usein medialisoituneen uncinate processuksen, jonka takaa voidaan visualisoida avoin maxillary ostium.

Acclarent-laitteella saavutetaan samankaltaisia tuloksia ilman transoraalipunktiota, mutta tarvitaan joko läpivalaisua tai läpivalaisulaitetta.

Kuten myös skenoideaalisen lähestymistavan yhteydessä, ensimmäinen askel pääsyssä on asettaa ohjauskatetri suorassa näkyvyydessä endoskopian avulla luonnollisen maxillary ostiumin läheisyyteen. Saatavilla olevat ohjaimet ovat joko 90 tai 110 asteen kaarevia, jotta ne sopivat pallon etupuolen anatomiaan ja uncinate processuksen takapintaan.

Taivutuskatetrin ostium sijaitsee uncinate processuksen takana ja eteläpuolella eteisposkion bullaa vasten, kuten aiemmin on kuvattu. Muistutettakoon, että maxillary ostiumin orientaatio lähestyy enemmän horisontaalista tasoa kuin parasagittaalista tai vertikaalista tasoa, joten katetrin kärjen sijoittamisen ja ohjaimen kaarevuuden on suuntauduttava alaspäin.

Ohjaimen sijoittaminen tähän asentoon helpottuu tavallisesti siten, että katetri asetetaan siten, että kärki on suunnattu ylöspäin sierainten sisälle uncinate-akselin takana olevaan tasoon, minkä jälkeen katetria käännetään sivusuunnassa vaakatason ohi suunnilleen 110 asteen kulmaan.

Kaarevan ohjainlangan varovainen ja peräkkäinen eteneminen ja vetäminen johtaa lopulta langan kulkuun sinukseen.

Fluoroskopiaa voidaan käyttää helpottamaan langan kulkua sinukseen osoittamalla virhettä liikeradassa tai langan kulkua hiatus semilunariksesta nenänieluun sen sijaan, että se kulkisi sinukseen.

Vahvista asianmukainen sijainti läpivalaisulla posteroanteriorisessa (PA) tasossa tai valaisemalla poskiontelon etuseinämä transilluminaatiolla valaistulla ohjauslangalla. Tämä helpottaa sinusostiumin tunnistamista.

Työnnä ilmapallo ohjaimen läpi, langan yli ja ulos katetrin päästä niin, että se ulottuu sinusostiumin yli.

Ilmapallon vääränlainen sijoittaminen sinusostiumiin voi johtaa ilmapallon tahattomaan puristumiseen sinukseen tai sieltä ulos, kun ilmapalloa puhalletaan, jolloin ilmapallo joudutaan poistamaan ilmapallosta ja asentamaan uudelleen. Tämä voidaan välttää puristamalla ilmapallokatetri sormenpäiden väliin sen proksimaalisessa pistokohdassa ohjaimeen ja pitämällä ohjainta vakaana puhalluksen aikana.

Kun ilmapallo on puhallettu ennalta määrättyyn halkaisijaan ja sopivaan paineeseen, ilmapallo on välittömästi tyhjennettävä ja ostium voidaan visualisoida kulmakaukoputkella. Ostiumin tarkasteluun voi olla tarpeen 70 asteen teleskooppi.

Frontal Balloon Sinus Dilation

Traumaattinen ja luotettava pääsy sinus frontaliin on BSD:n lupaavin näkökohta sekä kirurgien että potilaiden kannalta. FESS:n ja poskiontelon anatomian harrastajille BSD tarjoaa virkistävän näkökulman natiiviin poskiontelosyvennykseen. Erilaiset obstruktiiviset solut jätetään tarkoituksellisesti paikoilleen ja niitä kierretään, jotta sinusiin pääsee käsiksi. Useat solut, kuten intersinus septal solut ja supraorbitaaliset solut, saattavat vaatia huomiota ja laajentamista.

Frontal sinus BSD on kuvattu alla olevalla videolla.

Toimenpide on samankaltainen kuin skenoidi- ja maxillaarisen pääsyn yhteydessä. Ohjauskatetrin läheisyys todelliseen sinusostiumiin ei ole tarpeen kanyloinnin helpottamiseksi. CT-kuvauksen tarkastelu ennen leikkausta ja kuvauksen saatavuus leikkaussalissa on tässä tapauksessa kaikkein tarpeellisinta. Ohjauskatetri asetetaan yleensä keskimmäisen turbinaatin kainalon taakse, posteriorisesti uncinateen ja anteriorisesti eteisleukakuppiin nähden. Katso alla olevaa kuvaa.

Sopiva tekniikka otsalohkon ulosvirtauksen BSD:hen.

Sinuksen ostiumin etsiminen etenee yleensä mediaalisesta lateraaliseen, vaikka vaikeuksia voi esiintyä, jos etu- ja takimmaisen ulottuvuuden vaihtelua ei oteta huomioon tai tutkita. Tätä varten vaihdellaan ohjauskatetrin kulmaa nenänpohjaan nähden.

Tuletetaan lopulta johdolla sinukseen joko läpivalaisukokeella tai valaistulla ohjauslangalla. Kun sinus on kunnolla kanyloitu, esiintyy kirkas frontaalinen transilluminaatio. Katso alla oleva kuva.

Transilluminaatio, joka vahvistaa asianmukaisen frontaalisen valaistun ohjauslangan sijoittamisen.

Edistä palloa.

Frontaalinen syvennys on paljon pidempi ja usein mutkaisempi kuin muiden sivuonteloiden ostia. Saattaa olla tarpeen käyttää 24 mm:n palloa, jotta ulostuloaukko voidaan laajentaa koko pituudeltaan. Vaihtoehtoisesti voidaan tehdä peräkkäisiä etenemis- ja laajentamistoimenpiteitä lyhyemmällä tai pienemmällä pallolla.

Ulosvirtauksen pituus ja sen reaktio laajentamiseen ovat selvästi nähtävissä läpivalaisukuvassa, joko lateraalisessa tai PA-kuvauksessa; painauma pallon täyttyessä osoittaa, tarvitaanko lisälaajennuksia. Valaistu ohjauslanka vaatii enemmän päätelmiä alkuperäisen laajentamisen onnistumisesta. Molemmissa tapauksissa laajentamisen jälkeinen endoskopia vahvistaa syvennyksen läpäisevyyden.

Valaistun ohjauslangan sijoittaminen ja tehokkuus perustuu siihen, että pallon proksimaalinen pää on näkyvissä mahdollisimman korkealla etummaisessa eteiskorvakkeessa. Katso alla olevaa kuvaa.

Korjaa pallon sijainti etuosan ulosvirtauksessa laajentuneen segmentin pituuden maksimoimiseksi.

Tekniikan hienoudet

Acclarent-laitteeseen on kehitetty useita hienosäätöjä, joiden avulla kirurgi voi ohjata ohjainta ja ohjauslankaa mahdollisimman hyvin kohdesinukseen.

Integroitu kahvalaite, jota voidaan käsitellä tähystyskäden keskisormien välissä, antaa kirurgille mahdollisuuden vakauttaa ohjain, kun toinen käsi on vapaa käsittelemään ohjainlankaa ja ilmapalloa mahdollisimman tuntuvasti. Valmistaja kutsuu tätä Relieva Sinus Guide -katetrin kahvaksi. Katso alla oleva kuva.

Flexible Sidekick -katetrin kahva yhden käden käyttöön endoskoopin kanssa opasjohdon maksimaaliseen taktiikkaan.

Luomen sivuonteloiden laajentaminen Sidekick-laitteen avulla onnistuu parhaiten, kun taipuisa kahva asetetaan spesifisesti pyörimään ennen sen asettamista nenäonteloon. Katso alla oleva kuva.

Ohjauslangan kahva asennossa manipulointia varten.

Relieva Solo Sinus Balloon -katetrin avulla kirurgi voi viedä ilmapalloa eteenpäin ohjaimen läpi aivan kuten ruiskun mäntää, mikä helpottaa ilmapallon asettamista. Tämä tapahtuu voimalla, joka kohdistuu katetrin proksimaalisen pään sivulle kiinnitettyyn Luer-lukitusnavaan, kun katetrin kärkeä viedään eteenpäin ohjaimen läpi. Katso alla olevaa kuvaa.

Luer-lukko-konfiguraatio ilmapallokatetrissa paineen kohdistamiseksi käyttöönoton aikana.

Sidekick- ja Solo-laitteiden käyttöä valaistun ohjauslangan kanssa helpottaa myös sarja merkintöjä ilmapallokatetrissa oikeaa predeployment-konfiguraatiota ja predilataation asettamissyvyyttä varten. Katso alla oleva kuva.

BSD-pallokatetrin merkinnät.