Bichectomian leikkaukseen liittyvät komplikaatiot

KESKUSTELU

Vuonna 1802 Marie-Francois Xavier Bichat, tuolloin hyvin arvostettu ranskalainen anatomi, kuvasi bukkaalisen rasvapatjan rasvaisen puolen . Hänen ruumiinavaustutkimustensa perusteella otettiin käyttöön useita rakenteita, jotka nimettiin hänen mukaansa, kuten pterygopalatine fossa, jota alun perin kutsuttiin Bichatin fossaksi, ja Bichatin protuberanssi, joka tunnetaan kansanomaisesti nimellä Bichatin pallo ja joka viittaa buccaaliseen rasvapatjaan . Se sijaitsee niin sanotussa purentatilassa, ja sen keskimääräinen paino on 9,3 grammaa ja keskimääräinen tilavuus 9,6 ml, ja siinä on vain vähän vaihtelua oikean ja vasemman puolen välillä (noin 1,5 grammaa), ja yleensä molemmilta puolilta poistetaan 4-6 grammaa . Kahn et al. mukaan aikuisten kohdalla bukkaalinen rasvapatja on valkoista puhdasta rasvaa, jossa on vain vähän kuitumaisia trabekkeleita ja joka eroaa ihonalaisesta rasvasta, joka on kuitumaisempaa. Tämän vuoksi Heister kuvasi sen ensimmäisen kerran rauhaseksi vuonna 1732 .

Bukkaalinen rasvapatja koostuu päärungosta ja neljästä ulokkeesta, jotka ovat bukkaalinen, pterygoidinen, pinnallinen ja syvä temporaalinen uloke. Kun otetaan huomioon kapseloituminen, nivelsiteet ja valtimoiden ravitsemus, poskiontelon rasvapatja voidaan jakaa kolmeen lohkoon, jotka ovat etu-, väli- ja takalohko. Bukkaalinen, pterygoidaalinen, pterygopalatiininen ja temporaalinen jatke ovat peräisin bukkaalisen rasvatyynyn takalohkosta.

Jokaista poskiontelon rasvapatjan lohkoa ympäröi kuituinen kalvo eli kapseli, joka on kiinnittynyt joillakin nivelsiteillä ja jota erilaiset valtimolähteet ruokkivat, ja lohkokapselin alapuolella on verisuonipleksus . Tämä kapseli erottaa rasvalohkoryhmät toisistaan ja tekee niistä itsenäisiä lokeroita, mikä luo luonnollisen tilan lohkojen välille. Stuzinin ja Matarasson mukaan tämä kapseli tulisi rikkoa varovasti saksilla tai pinseteillä poskiontelon rasvapatsaan kirurgisen toimenpiteen aikana.

Takalohkon takalohkon poskiontelon rasvapatsaan poskiontelon jatke on se, mikä antaa kasvojen ääriviivat ja täyteläisyyden poskille . Se vastaa takimmaisen lohkon alaosaa, joka sijaitsee aivan korvasylkirauhasen alapuolella, joten sen tilavuus voi vaikuttaa kasvojen ulkonäköön koko yksilön elämän ajan. Syvä ohimolohkon jatke ja pterygoideuksen jatke ulottuvat poskiontelokaaren yläpuolelle, ja niillä näyttää olevan vain vähän vaikutusta kasvojen ääriviivoihin .

Sen vuoksi bukkaalisen rasvapatjan osa, jota manipuloidaan kirurgisissa toimenpiteissä, riippumatta siitä, poistetaanko se vai ei, on bukkaalisen rasvapatjan takimmaisen lohkon bukkaalinen jatke, joten tämän jatkeen huomioimisesta olisi keskusteltava tarkemmin.

Harkitsemalla bukkaalisen rasvapatjan bukkaalisen jatkeen anatomiaa on tärkeää tarkastella purentalihaksia . Bukkaalinen jatke on bukkaalisen rasvatyynyn pinnallisin segmentti, joka sijaitsee poskella, heti parotidikanavan alapuolella, ja ulottuu masseter-lihaksen etureunaa pitkin laskeutuessaan mandibulaariseen retromolaarialueeseen. Se peittää buccinator-lihaksen pääosan sen ylittäessä posken . Tässä tutkimuksessa esitetyissä raporteissa buccinator-lihas erotettiin, jotta posken rasvakudoksen bukkaaliseen jatkeeseen päästiin intraoraalisesti käsiksi.

Kasvovaltimo, poikittainen kasvovena ja yläleuan sisäinen valtimo ja niiden anastomoosit ovat verisuonia, jotka ruokkivat bukkaalista rasvapatjaa . Bukkaalisen rasvatyynyn bukkaalisen jatkeen eturajan merkitsevät kasvovaltimon ja -laskimon kulku, jotka ovat samassa tasossa kuin bukkaalisen rasvatyynyn bukkaalinen jatke . Keskimmäisen kasvovaltimon buccaalisen jatkeen haara ulottuu tilasta eteenpäin, parotidin ja masseter-lihaksen väliin, ja tulee buccaaliseen jatkeeseen . Arteria buccinatorin inferior, kasvovaltimon haara, jakautuu anterioriseen ja posterioriseen haaraan buccinator-lihaksen pinnalla. Anteriorinen haara ruokkii poskiontelolihaksen välilohkoa, kun taas poskiontelolihaksen posteriorinen haara ruokkii poskiontelolihaksen posteriorista lohkoa . Kun tehdään toimenpiteitä, joilla päästään intraoraalisesti käsiksi poskiontelon rasvapatjaan, mustelmat voivat liittyä kasvovaltimon alemman poskiontelohaaran traumaan. Tässä työssä raportoidussa tapauksessa 2 mustelmat liittyvät mahdollisesti kyseiseen kasvovaltimon haaraan kohdistuneeseen vammaan.

Partiotiehyt kulkee koko bukkaalisen rasvapatjan lateraalisen pinnan läpi tai läpäisee sen . Bukkaalinen jatke on takaraivolohkon alaosa, joka on parotidikanavan alapuolella . Suulakihalkiotiehyt sijaitsee pinnallisesti poskiontelon rasvapatjassa, läpäisee sen ja poskiontelolihaksen ja avautuu sitten suuonteloon mesiaalisesti toisen ylemmän poskihampaan kohdalla . Tapauksessa 1, joka raportoitiin tässä tutkimuksessa, havaittiin parotidikanavan loukkaantuminen, johon liittyi turvotusta syljen eksudaatin kertymisen vuoksi ja joka vaati salaojitusta.

Suoraan parotidikanavan alapuolella on useita pieniä kasvohermon haaroja ja suuri bukkaalinen haara . Kasvohermon bukkaalihaaroilla on kaksi sijaintia bukkaalisessa rasvapatjassa: ensinnäkin ne risteävät pinnallisesti bukkaalisen rasvan kanssa ja toiseksi ne kulkevat sen täydessä jatkeessa . Tässä tutkimuksessa raportoidussa tapauksessa 3 halvaus liittyi mahdollisesti kasvohermon buccaalisten haarojen vaurioihin.

Kuten edellä on kuvattu, poskihermon buccaalista jatetta ympäröivien anatomisten rakenteiden huomiotta jättäminen leikkaustekniikan aikana voi aiheuttaa rakenteellisia vaurioita ja vakavia komplikaatioita. Niinpä Matarasso ehdotti vuonna 1991 turvallista poistotekniikkaa, jossa tunnistetaan yläpuolella ja noin 1 senttimetri lateraalisesti leikkauskenttään nähden sijaitseva korvakäytävän papilla (papilla of the parotid ductus). Näin ollen tehdään 2,5 cm:n viilto, joka on 1 cm parotidipussin alapuolella ja sivusuunnassa kanavan papillasta. Bukkinaattorilihaksen kuidut paljastetaan leikkaamattomalla instrumentilla erotettuna, rasva paljastetaan ja sitä peittävä kalvo tunkeutuu siihen. Käyttöön otetaan manööveri, jossa kasvoihin kohdistetaan ulkoista painetta jygomaalikaaren alapuolella, jotta poskiontelon rasvakudos saadaan pakotettua suunsisäiseen suuntaan. Vuonna 1990 Stuzin ym. raportoivat, että suositeltavin viilto oli intraoraalinen viilto eteisen alaosassa, joka alkoi toisen poskihampaan yläpuolelta ja ulottui 2 cm taaksepäin paljastaen poskiontelolihaksen kuidut. Näin ollen rasva on Matarasson kanssa samaa mieltä siitä, että siihen liittyy faskia, ja se olisi katkaistava varovasti pinseteillä tai saksilla. Kolmessa raportoidussa tapauksessa viilto tehtiin intraoraalisesti Matarasson ehdottaman tekniikan mukaisesti. Tapauksessa 2 lääkäri valitsi kuitenkin Stuzinin ym. suositteleman tekniikan, koska hän ei pystynyt paikallistamaan bukkaalista rasvakudosta, mutta se ei tuottanut tulosta. Stuzin et al. raportoivat, että bukkaalisen rasvakudoksen poiston komplikaatiot ovat minimaalisia, ja kun otetaan huomioon intraoraalisen tekniikan näkökohdat, ei ollut yhtään raporttia, jossa olisi kuvattu kasvohermon vammaa, hematoomaa tai infektiota. Leikkauksen jälkeinen turvotus on kuitenkin yleistä, ja se korjaantuu 2-4 kuukaudessa. Tässä tutkimuksessa esitellyissä tapauksissa havaittiin kuitenkin seuraavia komplikaatioita: kasvohermon suuhaarojen vaurio, hematoomia ja turvotuksia, infektio, johon liittyi posken ulkoinen märkäpesäke, ja korvasylkirauhasen kanavan tukkeutuminen.

Huolimatta siitä, että bukkaalisen rasvapatjan kirurginen toimenpide tapahtuu kasvojen ääriviivojen yhdenmukaistamiseksi, koska tämä anatominen rakenne antaa täyteläisyyttä poskelle ja on vastuussa kasvojen ääriviivoista , hammaslääketieteessä, kirjallisuudessa luetellaan monia muita kliinisiä sovelluksia bukkaalisen rasvapatjan käytölle, kuten esim: Kasvainresektioiden, leukakystien ja oro-antraalisen kommunikaation aiheuttamien vikojen korjaaminen ; traumaperäisten vikojen korjaaminen ; pehmeän suulakihalkion ja kovan suulakihalkion vikojen rekonstruktio ; käyttö esteettisenä täyteaineena huulten, premaxillojen ja paranasaalisten volyymin lisäämiseksi ; malarin alueella käyttö täyteaineena leukanielukalvon perforaation yhteydessä . Tässä tutkimuksessa raportoiduissa tapauksissa 1 ja 3 kirurgisen toimenpiteen tarkoituksena oli muuttaa potilaiden kasvojen ääriviivat pehmeämmiksi ja miellyttävämmiksi. Tapauksessa 2 potilaan pääasiallisena valituksena oli kasvojen epäsymmetria, minkä vuoksi bukkaalinen rasvakudos poistettiin yksipuolisesti kasvojen symmetrian aikaansaamiseksi.