Bleach Ingestion: To Scope or Not to Scope?
Bleach can be found in most homes and workplaces across America. Tämä laaja ja helppo saatavuus tekee siitä mahdollisen myrkyllisen nielemisen kohteen. Milloin sinun pitäisi arvioida, onko rakenteellisia vaurioita?
32-vuotias espanjankielinen mies saapuu päivystykseenne ensiavun välityksellä sen jälkeen, kun työtoverit olivat saaneet hänet kiinni valkaisuaineen juomisesta. Tapaus sattui noin 45 minuuttia ennen hänen saapumistaan päivystykseen, pian sen jälkeen, kun hänen esimiehensä oli antanut hänelle huomautuksen tehtaalla, jossa hän työskentelee. Hän kertoo olleensa vihainen töissä, mutta kieltäytyy antamasta lisätietoja tai vastaamasta tapaukseen liittyviin lisäkysymyksiin. EMS raportoi, että kyseessä oli ”teollinen valkaisuaine”, jonka pitoisuus oli tuntematon, ja että hänen työtoverinsa totesivat, että puolet sisällöstä puuttui 1 gallonan pullosta, vaikka he eivät tienneet, oliko pullo täynnä ennen nielemistä.
Potilas myöntää, että hänellä on psykiatrinen historia kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ja masennuksesta. Hän kiistää merkittävän ei-psykiatrisen aikaisemman lääketieteellisen/kirurgisen historian, hänellä ei ole allergioita ja hän on ottanut tuntemattomia lääkkeitä aikaisemmin psykiatriseen sairauteensa, mutta ei ole noudattanut niitä vuosien ajan. Hänen elintoimintonsa ovat normaaleissa rajoissa. Hän on hereillä, valpas ja orientoitunut. Fyysinen tutkimus on merkityksetön, ja hengitysäänet ovat selvät, nielussa ei ole merkkejä syövyttävistä vammoista, ja vatsa on pehmeä, ei arka eikä vääntymätön.
Tausta
Natriumhypokloriitti, joka tunnetaan yleisesti valkaisuaineena, on hapettava aine, jota löytyy useimmista kodeista ja työpaikoilta ympäri Amerikkaa ja jota käytetään säännöllisesti desinfiointiaineena ja valkaisuaineena.1,2 Valkaisuaineen käyttö näihin tarkoituksiin juontaa juurensa 1800-luvun alkupuolelta, mutta yleistyi Yhdysvalloissa 1980-luvulla.2 Koska valkaisuaine on helposti saatavilla, se on yleisesti osallisena potentiaalisesti myrkyllisissä nielemisissä.
Valkaisuaineita on eri pitoisuuksina, joilla on eroja potentiaalisissa seurauksissa. Tyypillinen kotitalousvalkaisuaine on pitoisuuksina 3-5 %, eikä se yleensä aiheuta vahinkoa paikallista ärsytystä enempää, ja sen gastroenterologiset vaikutukset ovat vähäisiä.1 Suuriin nielemisiin tai korkeampien valkaisuainepitoisuuksien (jopa 35 %) nauttimiseen liittyy pieni potentiaalinen syövyttävän vamman riski.1,3,4 Yhdessä 393 potilaalla tehdyssä ihmisillä tehdyssä valkaisuaineen nielemistä koskevassa tutkimuksessa ei havaittu yhtään perforaatiota, striktuuraa tai pitkäaikaisseuraamusta, ja suurin osa vakavista haitallisista seurauksista rajoittuu tapausselostuksiin ja eläinkokeisiin.1
Vaikka riski on pieni, valkaisuaineen nielemisen on harvinaisissa tapauksissa osoitettu aiheuttavan vakavia komplikaatioita, mukaan lukien striktuurat, perforaatio, hypernatremia, hyperkloorinen asidoosi ja jopa kuolema. Koiraa koskevassa mallitutkimuksessa ilmeni yksi perforaatiotapaus pitkäaikaisen kosketuksen jälkeen.1
Tyypillisissä kotitalouksien valkaisuaineen nielemisissä useimmat myrkytyskeskukset suosittelevat vain konservatiivista kotihoitoa tai tukihoitoa.1,5 Pyrimme antamaan hätäkeskusten tarjoajille suosituksia siitä, milloin valkaisuaineen nielemisen jälkeen on tärkeää arvioida rakenteellisia vaurioita. Tämän tehtävän suorittavat aina konsultit, tyypillisesti korva-, nenä- ja kurkkutauti- tai gastroenterologit; toksikologit ja myrkytyskeskukset voivat tosin myös antaa suosituksia.
Mekanismi
Liuotin on myrkyllistä natriumhypokloriitin hypokloriittiosan suorassa kosketuksessa aiheuttaen vaurioita nesteaktiivisen nekroosin välityksellä.1,4 Kudosproteiinien ja -rasvojen saippuoituminen saa aikaan soluvaurioita. Kudostuhon laajuus riippuu pitoisuudesta, pH:sta ja altistumisasteesta.1,4 Altistumisreitin vuoksi valkaisuaineen nauttiminen voi aiheuttaa syövyttäviä tai syövyttäviä vammoja nieluun, ruokatorveen tai mahalaukkuun. Oireet ilmenevät yleensä odynofagiana, kuolaamisena, stridorina, dysfagiana, kurkkukipuna, oksenteluna, vatsakipuna tai rintakipuna.1,4 Aspiroituna voi esiintyä vakavaa hengitysvaikeutta ja sokkia keuhkoparenkyymivaurion vuoksi.1,4
Hoito
Valkaisuaineen myrkyllisyydelle tai valkaisuaineelle altistumiselle ei ole tällä hetkellä olemassa spesifistä vasta-ainetta. Potilaat on riisuttava ja dekontaminoitava ensimmäisen luokittelun yhteydessä mahdollisen sekundäärialtistumisen riskin vuoksi. Mahdollisesti altistuneet alueet on huuhdeltava normaalilla suolaliuoksella, D5W:llä tai Ringerin laktatoidulla liuoksella. Hengitystiet ja hengitys on myös välittömästi arvioitava ja hoidettava asianmukaisesti.1,4 Aktiivihiili tai mikä tahansa, joka voi aiheuttaa oksennusta, on vasta-aiheista aspiraation ja sekundaarisen keuhkovaurion riskin vuoksi. Ei-kriittisille potilaille, joiden psyykkinen tila on normaali, hengitystiet ovat avoimet ja jotka pystyvät nielemään, voidaan antaa 4-8 unssia maitoa tai vettä aineen laimentamiseksi.4
Jos valkaisuaineen nauttinut potilas on akuutisti sairas, potilas on välittömästi asetettava sydänmonitoriin ja hänelle on hankittava laskimoon pääsy. Huolellista huomiota on kiinnitettävä ABC:hen, joka on hoidettava sen mukaisesti. Jos potilaalla on hyperkloorinen metabolinen asidoosi, voidaan aloittaa suonensisäinen bikarbonaatti- tai puskuriliuosten anto.4
Kannattaako skopioida vai eikö skopioida?
Yläosan endoskopia on elintärkeä ja ennustearvoltaan merkittävä väline, jolla voidaan määrittää vamman laajuus syövyttävän aineen nielemisestä kärsivällä potilaalla.1-9 Ruokatorven suora visualisointi taipuisan endoskoopin avulla on yleisimmin käytetty diagnoosimenetelmä, koska perforaatioriski on minimaalinen. Endoskooppinen arviointi ei rajoitu ruokatorveen, sillä ruokatorven vamman ja sen välillä, onko myös mahalaukku tai pohjukaissuoli vaurioitunut, ei ole korrelaatiota.4 Endoskopia on vasta-aiheinen epävakailla potilailla tai jos on merkkejä perforaatiosta tai hengitysteiden vaarantumisesta.4
Hätätilanteiden hoitajina meidän on aina oletettava pahin mahdollinen. Jos potilas oireilee, tietoja nautitun valkaisuaineen pitoisuudesta ei ole saatavilla tai jos anamneesi on epäluotettava, ota konsultit mukaan varhaisessa vaiheessa. Oireisiin on suhtauduttava väljästi, sillä nämä potilaat eivät useinkaan pysty antamaan luotettavaa anamneesia. European Journal of Gastroenterology and Hepatology -lehdessä vuonna 2014 julkaistussa tutkimuksessa raportoitiin, että kliiniset oireet ovat huono indikaattori vakavasta vammasta mahdollisissa syövyttävien aineiden nielemisissä (herkkyys: 75 %), mutta samalla suositeltiin varhaista taipuisaa endoskopiaa lähes kaikissa mahdollisissa tapauksissa.9 Vaikka valkaisuaine itsessään ei yleensä ole haitallista, on tärkeää muistaa, että on raportoitu tapauksia, joissa on ilmennyt vakavia komplikaatioita ja joissa olisi elintärkeää arvioida vammojen laajuus endoskopian avulla.1,5,7,9. Aikataulu siitä, milloin tämä prosessi on aloitettava, vaihtelee suuresti eri palveluntarjoajien välillä.
Suositukset hätätilanteen hoitamiseksi
Käyttämällä kliinistä harkintaa ota yhteyttä gastroenterologiaan tai korva- ja nielutautien erikoislääkäreihin varhaisessa vaiheessa potilaan alustavan vakauttamisen jälkeen, sillä on suurta vaihtelua sen suhteen, milloin joustavaa endoskopiaa olisi käytettävä syövyttävien vammojen etsimiseksi. Toksikologian, korva-, nenä- ja kurkkutautien ja gastroenterologian kirjallisuudessa suositellaan endoskopiaa 4-72 tunnin kuluessa, ja useimmat lähteet ovat yhtä mieltä siitä, että potilaat olisi arvioitava endoskopiaa varten 24 tunnin kuluessa.1-9. Koska eri erikoisalojen välillä on erimielisyyksiä, ota välittömästi yhteyttä konsultteihin, jos syövyttävää tai syövyttävää vammaa epäillään.
KEY POINTS
● Myrkkyjen nielemistä sairastavat potilaat ovat usein epäluotettavia historiankirjoittajia, joten suhtaudu kliiniseen oireiluun varauksella.
● Anamneesin ottamisen keskeiset osat
- Tuotteen pitoisuus
- Nielemän aineen määrä
- Altistumisen kesto
- Potentiaalinen co-nautittavat aineet
● Yleiset oireet
- Odynofagia
- Drooling
- Stridor
- Dysfagia
- Kurkkukipu
- Oksentelu
- Vatsakipu tai rintakipu
● Hoito
- ABC:t
- Paljastetaan ja dekontaminoidaan
- Voidaan antaa maitoa/vettä, jos potilas on vakaa ja hengitystiet ovat avoimet
- Jos kriittinen, hoidetaan sen mukaisesti ja pidetään mielessä mahdollinen bikarbonaatti-infuusion tarve
Kutsutaan konsultit mukaan ajoissa! Ota yhteyttä paikalliseen myrkytyskeskukseen, konsultoi sairaalan toksikologista tiimiä, ENT:tä tai GI:tä.
1. Goldfrank L, Hoffman R, Howland MA, Lewan N, Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015.
2. Chisholm H. ”Bleaching”. Encyclopædia Britannica. 11th ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2011.
3. Lupa M, Magne J, Guarisco J, Amedee R. Update on the Diagnosis and Treatment of Caustic Ingestions. Ochsner J. 2009;9(2):54-59.
4. Natriumhypokloriitin lääkehoidon ohjeet. Myrkyllisten aineiden portaali. Agency for Toxic Substances & Disease Registry. 2014.
5. Ros M, Spiller H. Kuolemaan johtanut natriumhypokloriittivalkaisuaineen nieleminen ja siihen liittyvä hypernatremia ja hyperkloorinen metabolinen asidoosi. Vet Hum Toxicol. 1999;41(2):82-6.
6. Pahlavan S. Department of Grand Rounds: Caustic Ingestion. Baylor College of Medicine.
7. Naik R, Vadivelan M. Corrose Poisoning: Review Article. Indian Journal of Clinical Practice. 2012;23(2).
8. Kyung S. Happamien tai emäksisten aineiden nielemisestä johtuvien kaustisten vammojen arviointi ja hoito. Clin Endosc. 2014;47(4):301–307.
9. Boskovic A, Stankovic I. Gastroesofageaalisten kaustisten kliinisten löydösten ennustettavuus: onko endoskopia pakollinen lapsilla? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:499–503.