Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma Gandhi S, Das B – J Assoc Chest Physicians
TAPAUSRAPORTTI
Vuosi : 2019 | Volume : 7 | Issue : 1 | Page : 41-44
Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma
Shilpa Gandhi, Bhaskar Das
Department of CTVS, RG Kar Medical College, Kolkata, West Bengal, India
| Date of Web Publication | 18-Jan-2019 |
Kirjeenvaihto-osoite:
Shilpa Gandhi
Department of CTVS, Institute of Cardiovascular Sciences, RG Kar Medical College, 1/Kshudiram Bose Sarani, Kolkata, West Bengal
India
Tukilähde: Ei ole, eturistiriita: None
DOI: 10.4103/jacp.jacp_13_18
| Tiivistelmä |
Neljäkymmentävuotias nainen, jolla oli yskää, keuhkoputkia 500 ml/vrk ja hengenahdistusta 5 kuukauden ajan, todettiin kontrastia vahvistavassa rintakehän tietokonetomografiassa (CECT-torax) keuhkojen molemminpuoliset lasimaasälpäopasiteetit (GGO). Bronkoskopia oli normaali. Keuhkojen toimintakokeet olivat poikkeavia. Häneltä otettiin paikallispuudutuksessa avoin keuhkobiopsia. Biopsia oikean ylälohkon ja alalohkon epäilyttävistä alueista minitorakotomian kautta oli s/o bronkoalveolaarinen karsinooma. Potilas sai immunohistokemian perusteella pemetreksedi- ja gefitinibihoitoa, ja hän oli elossa 18 kuukautta kemoterapian päättymisen jälkeen. Keuhkoputkentulehdus väheni kemoterapian aloittamisen jälkeen.
Salasanat:
How to cite this article:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019;7:41-4
How to cite this URL:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019 ;7:41-4. Available from: https://www.jacpjournal.org/text.asp?2019/7/1/41/250469
| Johdanto |  |
Bronchoalveolaarinen karsinooma on keuhkosyövän erikoinen muoto, jolla on vaihteleva kliininen, röntgenkuvauksellinen ja histologinen esitystapa, ja sitä esiintyy yleisimmin tupakoimattomilla, naisilla ja aasialaisilla. Sen osuus kaikista keuhkosyövistä on 1-9 prosenttia. Patologisesti sille on ominaista keuhkojen kasvain, jossa on lepidinen kasvu. Yli puolet bronkoalveolaarista karsinoomaa sairastavista potilaista on oireettomia. Yleisimmät oireet ja merkit ovat yskä, yskökset, hengenahdistus, painonlasku, hemoptyysi ja kuume. Keuhkoputkentulehdus on epätavallinen ja myöhäinen ilmenemismuoto ja haittaa heidän elämänlaatuaan. Sen esiintyvyys on viimeaikaisten tutkimusten mukaan paljon pienempi, 5 %. Esittelemme tässä harvinaisen bronkoalveolaarisen karsinooman ilmenemismuodon keuhkoputkentulehduksen muodossa.
| Tapauksen kuvaus | |
Neljäkymmentävuotias nainen esiteltiin sairaalassa, koska hänellä oli ollut jo kahdeksan kuukautta jatkunutta yskää ja siihen liittyi myös jonkin verran vesipitoisia yskäneritteitä. Keuhkovuoto oli aluksi harvinaista ja määrältään vähäistä, mutta vähitellen se eteni viimeisten 4-5 kuukauden aikana noin 400-500 ml:aan vuorokaudessa ja oli niin uuvuttavaa, että se aiheutti hengitysvaikeuksia aina kun yskä ilmaantui. Se lievittyi osittain keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä, mutta uusiutui uudelleen. Sen ohella esiintyi keuhkoputkentulehdusta ja rintakipua. Siihen ei liittynyt hemoptyysiä tai laihtumista. Hänellä ei ollut aiemmin ollut tuberkuloosia tai muita liitännäissairauksia. Rintakehän röntgenkuvassa PA-näkymä paljasti molemminpuoliset diffuusit verkkomaiset varjot, joissa oli useita pieniä kyhmyjä kaikkialla. Rintakehän varjoainetehosteisessa tietokonetomografiassa (CECT-torax) havaittiin molemminpuolisia hajanaisia lasimaasälvän peittämiä koko keuhkoikkunan alueella ja useita kyhmyjä ilman välikarsinan lymfadenopatiaa, mikä on epäilyttävämpi löydös interstitiaalisesta keuhkosairaudesta. Yläkeuhkolohkossa oli myös pieni konsolidoitunut alue (perifeerisesti sijaitseva), johon viittasi ilmabronchogrammi. Suoritettiin kuituoptinen bronkoskopia, jossa todettiin tulehtunut pääkeuhkoputki sekä oikea pääkeuhkoputki. Bronchoalveolaarisessa huuhtelunesteessä (BAL) ei todettu mitään merkkejä organismeista tai AFB:stä värjäyksessä/viljelyssä, ja myös sytologia oli negatiivinen. Hematologiset ja mikrobiologiset parametrit olivat normaalialueella lukuun ottamatta hemoglobiinia, joka oli 9 gm/dl, mikä viittaa kroonisen sairauden anemiaan. Keuhkojen toimintakokeet olivat häiriintyneet, joten ne eivät vastanneet yleisanestesiaa. Näin ollen hänet vietiin keuhkobiopsian ottoon nukutuksessa. Oikea lateraalinen minitorakotomia tehtiin ja rintakehään mentiin kuudennen interkostaalivälin kautta. Tartuntoja ei havaittu, eikä keuhkoja yritetty mobilisoida. Kahdesta epäilyttävimmästä kohdasta, eli kiinteästä konsolidoidusta alueesta sekä kystisesta osasta, joka käsitti alalohkon ja ylälohkon perifeerisimmät alueet, otettiin koepala, ja rintakehä suljettiin kerroksittain 28 fr:n interkostaalidreenin yli. Hemostaasi ja keuhkovuodon puuttuminen varmistettiin etukäteen. Leikkauksen jälkeinen aika oli rauhallinen. Histopatologisessa tutkimuksessa todettiin, että ylälohkon näytteessä oli alveolaarirakennetta, jota reunustivat kerrostuneet kuutiosolut, joilla oli epätyypilliset ytimet. Paikallinen invasiivinen komponentti ja stroomainvaasio havaittiin. Ominaisuudet viittasivat hyvin erilaistuneeseen adenokarsinooman lepidiseen kasvuun (bronkoalveolaarinen karsinooma). Alemman keuhkolohkon näytteessä oli fibroosin piirteitä.
 |
Kuva 1 Rintakehän X-…ray PA view Click here to view |
 |
Kuva 2 CECT thorax Click here to view |
 |
Kuva 3 Histopatologinen kuva bronkoalveolaarisesta karsinoomasta, jossa on lepidinen kuvio, jossa näkyy kerrostunutta kuutiomaista hyvin erilaistunut sytologia, kasvu pitkin ehjiä keuhkorakkulaseptiä ”ns. lepidinen kasvumalli” ja taipumus sekä aerogeiseen että lymfaattiseen leviämiseen. Maailman terveysjärjestön (WHO) keuhkokasvainten luokittelussa bronkoalveolaarista karsinoomaa pidetään adenokarsinooman alatyyppinä. WHO määrittelee bronkoalveolaarisen karsinooman adenokarsinooman alatyypiksi, joka kasvaa alveolaarisia septoja pitkin ja jossa ei ole viitteitä strooma-, verisuoni- tai pleura-invaasiosta. Bronkoalveolaarinen karsinooma edustaa 1,5-6,5 % kaikista primaarisista keuhkoahtaumataudeista. Useimmat potilaat ovat 40-70-vuotiaita. Kuten muissakin adenokarsinoomissa, bronkoalveolaarisen karsinooman esiintyvyys on suhteellisen suuri naisilla (30-50 % bronkoalveolaarisista karsinoomista esiintyy naisilla, kun taas levyepiteelikarsinoomista 20-30 %). Sitä esiintyy yleisesti aasialaisilla. Bronchoalveolaarinen karsinooma (BAC) jaetaan immunohistokemiallisiin ja molekulaarisiin ominaisuuksiin perustuviin mucinoottisiin, ei-mucinoottisiin ja sekamuotoisiin alatyyppeihin. Mucinoottinen BAC syntyy bronkiaalisolujen mucinoottisesta metaplasiasta, ja siihen liittyy merkittävää limaneritystä. Tähän alatyyppiin liittyy yleisesti multifokaalinen tauti, keuhkoputkentulehdus ja huonompi ennuste. Yli puolet BAC-potilaista on oireettomia ja pysyvät oireettomina, vaikka tauti leviää. Yleisimmät oireet ja merkit ovat yskä (35 % tapauksista), yskökset (24 %), hengenahdistus (15 %), painonlasku (13 %), verenpurkauma (11 %) ja kuume (8 %). Keuhkoputkentulehdus (valkoinen limainen tai vetinen erite), jota pidettiin aikoinaan tämän taudin kliinisenä tunnusmerkkinä, on epätavallista, ja se ilmenee myöhään vain diffuusin bronkoalveolaarisen karsinooman yhteydessä. Vaikka vuonna 1953 raportoitiin 27 %:n esiintyvyydestä, uudemmassa tutkimuksessa sen esiintyvyys oli paljon pienempi (5 %). Bronchorrhea määritellään >100 ml/vrk vetistä ysköstä tuottavaksi. Se on heikentävä oire, joka voi johtaa toimintakyvyn heikkenemiseen ja hypoksiseen hengitysvajaukseen elektrolyyttiepätasapainon lisäksi, koska heikentyneellä potilaalla on suuri nestehukka., Keuhkojen liiallisen eritetuotannon mekanismeja ovat (1) limaa tuottavien solujen hypersekretio, (2) lisääntynyt transepiteliaalinen kloridien eritys ja (3) plasmatuotteiden liiallinen transudaatio hengitysteihin. Limaa tuottavien solujen hypersekretio voi tapahtua vastauksena tulehdusärsykkeisiin. Tämän vuoksi käytetään makrolidiantibiootteja, jotka toimivat immunomodulaattoreina ja vähentävät mukiinigeenien ilmentymistä vähentämällä solunulkoisen signaalin säätelemän kinaasi 1/2:n ja IκB:n fosforylaatiota, tai glukokortikoidien käyttöä. Liiallinen keuhkojen eritystuotanto johtuu myös lisääntyneestä transsepiteliaalisesta kloridikuljetuksesta, jota tietyt prostaglandiinit edistävät. Indometasiini estää syklooksygenaasia ja vähentää siten prostaglandiinien tuotantoa. Ehdotettu ainutlaatuinen mekanismi BAC-potilaiden keuhkoputkentulehduksen hoitamiseksi on epidermisen kasvutekijän reseptorien (EGFR) yliekspressio tai yliaktiivisuus, sillä ne säätelevät keuhkojen mukiinituotantoa pikarisolujen tuotannon sekä mukiini- ja surfaktanttifosfolipidien synteesin kautta. Tämä saattaa osittain selittää sen, että BAC:hen liittyvää keuhkoputkentulehdusta on onnistuttu hoitamaan EGFR-tyrosiinikinaasin estäjillä, kuten gefitinibillä. Nooranin ym. tutkimus tukee kuitenkin hypoteesia, jonka mukaan keuhkoputkentulehduksen vähenemismekanismi on riippumaton lääkkeen antiproliferatiivisesta vaikutuksesta, ja näin ollen siitä voi olla hyötyä EGFR-negatiivisilla henkilöillä.Radiologisten löydösten kirjo on laaja, ja se vaihtelee yksinäisestä taudista diffuusiin. Ilmarinta on yleinen piirre sairastuneella alueella. Radiologinen perusilmiö on akinaariset varjostumat, jotka ovat erillisiä tai sulautuvat yhteen konsolidoituneeksi alueeksi, kuten käy ilmi Clark et al. julkaisemasta raportista. Bronkoalveolaarista karsinoomaa kutsutaan nykyään invasiiviseksi adenokarsinoomaksi. Ne ovat positiivisia tietyille biomarkkereille (kilpirauhasen transkriptiotekijä1 (TTF1-100%), EGFR ja KRAS joillakin) ja soveltuvat molekyyliselle kohdennetulle hoidolle, kuten suun kautta otettaville tyrosiinikinaasin estäjille. Niiden ennuste on suotuisa verrattuna muihin variaatioihin – muukinoosiin, solidiin, papillaariseen ja akinaariseen. Niillä potilailla, joilla on infiltroiva kuva ja oireita, on kuitenkin huonompi ennuste. Tätä on tutkittu merkittävästi Okubo ym. 119 bronkoalveolaarista karsinoomapotilasta vuosina 1977-1995, jolloin seitsemältä potilaalta otettiin avoimet keuhkobiopsiat diffuusin ja infiltratiivisen taudin vuoksi, eivätkä he selvinneet yli 2,5 vuotta. Potilaamme immunohistokemia osoitti TTF1-positiivista, ja olemme antaneet potilaalle pemetreksedia ja gefitinibiä. Olemme havainneet oireiden (keuhkoputkentulehdus) vähentyneen hoidon aloittamisen jälkeen. Seuranta suoritettiin 6 kuukauden välein. Tämän potilaan elossaoloaika oli kuitenkin 18 kuukautta kemoterapian jälkeen. Eettisten normien noudattaminen Ei ole mahdollisia eturistiriitoja rahoituslaitosten myöntämien tutkimusapurahojen, symposiumeissa puhumisesta maksettavien palkkioiden, kaikenlaisen taloudellisen tuen tai työsuhteen tai sponsoroinnin, moninkertaisten sidonnaisuuksien muodossa. Rahoitustuki ja sponsorointi Ei ole. Eintressiristiriidat Eintressiristiriitoja ei ole. Eettinen hyväksyntä Kopio eettisen toimikunnan hyväksynnästä voidaan antaa tämän lehden päätoimittajan tarkastettavaksi. Suostumus Potilaalta saatiin kirjallinen tietoon perustuva suostumus tämän tapauskertomuksen ja siihen liittyvien kuvien julkaisemiseen. Kopio kirjallisesta suostumuksesta on tämän lehden päätoimittajan saatavilla.
Kuviot , , |
