Clinical & Medical Case Reports

Parasiittitaudit ovat yksi tärkeimmistä sairastuvuuden aiheuttajista kaikkialla maailmassa, ja ne heijastavat köyhille alueille ominaisia terveydenhuollon puutteita, joissa on liikaa väkeä ja joissa veden ja ulosteiden hallinta on riittämätöntä. Amibiaasi on merkittävä kansanterveysongelma erityisesti Meksikossa, joka on endeeminen alue. Kyseessä on maailman kolmanneksi merkittävin loistauti.2,3 Sen esiintyvyys on noin 10 prosenttia, ja se on 50-80 prosenttia kehitysmaissa ja trooppisilla alueilla. Komplikaatioihin liittyvän tappavuuden arvioidaan olevan 0,1-0,25 prosenttia. Invasiivinen amibiasis on keskittynyt muutamiin maihin, kuten Meksikoon, Etelä-Amerikkaan, Etelä-Aasiaan, Itä- ja Länsi-Afrikkaan.2,3 Vaikka ripulitaudit ovat vähentyneet Meksikossa ja tämän patologian esiintyvyys on vähentynyt viimeisten 20 vuoden aikana, se on edelleen kahdenkymmenen ensimmäisen sairastuvuuden syyn joukossa, itse asiassa kuudennella sijalla.2 Maan maantieteellisen sijainnin mukaan eteläisissä ja kaakkoisissa osavaltioissa esiintyvyys on suurin Meksikossa. Amibiasis vaikuttaa paksusuoleen, mutta maksa on yleisin suoliston ulkopuolinen elin. Infektioita esiintyy monenlaisina, kuten oireettomina kantajina, paksusuolen tulehduksina, paiseina tai perforaatioina. On osoitettu, että histolyyttiset Entamoeba trofozoitos -bakteerit kulkeutuvat paksusuolesta maksaan porttilaskimoiden kautta ja ovat vastuussa invasiivisesta taudista. Suolistoinvaasiolle on ominaista limakalvopinnan ”paitanappi”-haavaumat.4,5 Harvoin potilaille, joilla tauti on kehittynyt pitkään, kehittyy eksofyyttisiä, tulehduksellisia ja pelkistyneitä leesioita, jotka tunnetaan nimellä ”ameboomat” tai granuloomat, ja niiden ilmaantuvuus on 1,5-8,4 %.5-7 Nekroottinen kudos korvataan amebiakoliitin aikana laajalla tulehdusreaktiolla ja näennäisleesioilla, jotka ovat luultavasti sekundaarisia synkronisen bakteeri-infektion seurauksena. Ameboomat voivat olla yksittäisiä tai moninkertaisia, ja ne esiintyvät yleensä 20-60-vuotiailla miehillä. Yleisin sijainti on paksusuolessa, paksusuolen umpilisäkkeessä ja peräsuolen ja sigmoidaalin liitoksessa tässä järjestyksessä. Muita raportoituja paikkoja ovat maksan fleksio, poikittainen paksusuoli ja pernan fleksio.8 Kirjallisuuskatsauksessamme emme ole havainneet yhtään aiempaa raporttia haiman tai Vaterin ampullan ameboomasta. Tässä tapauksessa sitä ei epäilty kuvantamistutkimuksissa, ja koska esitys oli ilman keltaisuutta, vaikka leesio infiltroi Vaterin ampullan, jolloin sitä oli vaikeampi epäillä, ja se poistettiin kirurgisesti Whipplen menettelyllä, mutta tapauksen harvinaisuuden vuoksi ei ole päästy yksimielisyyteen hoidosta. Erotusdiagnostiikkaan kuuluvat ileocecal-kasvaimet, kuten tuberkulooma, lymfooma, adenokarsinooma, Crohnin tauti, epätyypillinen sienitauti, valtimoiden ja laskimoiden epämuodostumat ja divertikuliitti.9,10 Histologisesti voitiin havaita, että pullo näyttää haavaumalta, joka ulottuu submukoosakerrokseen, ja siihen liittyy nekroottista ja tulehduksellista, laaja-alaista eksudaattia. Usein viereinen limakalvokerros on normaali, eikä granuloomia esiinny.10

Preoperatiivinen diagnoosi näyttää olevan hyvin vaikea, ja yleensä se jää väliin, kun bariumperäruiske paljastaa useita muutoksia potilaalla, jolla on amebian colitis stenoosin esiintyminen tai kasvaimen näköinen kuva voi hämmentää meitä loppuraporttia varten.11 Ultraääni ja kontrastikuvattu tietokonetomografia voivat havaita syövästä erottamattoman paksusuolen vaurion, eikä niiden avulla voida epäillä invasiivista amebiatulehdusta, ja tätä varten tarvittaisiin paksusuolen tähystys, mieluiten indocianina vihreän valon ja suoran kuvan avulla, sekä histopatologinen tutkimus.12 Hätätilanteessa, jossa on akuutti vatsaoireyhtymä, kuten tässä tapauksessa, ameboomadiagnoosin epäily ei ole välttämätön, ja kirurgisten löydösten perusteella se ratkaistaisiin jälkikäteen suoritettavalla histopatologisella analyysillä, jos leesio olisi tunnistettu ja resekoitu.13 Meksikossa Rodea ja cols analysoivat 25 840 kiireellistä vatsaontelon kirurgista toimenpidettä vuosina 1970-2007, ja niissä esiintyi 129 tapausta, joissa esiintyi sekundaarisia paksusuolen komplikaatioita, jotka olivat seurausta amibiasiksesta. Aiemmista tapauksista raportoitiin vain kuusi ameboomatapausta, jotka kaikki sijaitsivat oikeassa paksusuolessa ja joissa esiintyi akuuttia vatsaonteloa tai suolen tukkeutumisen merkkejä ja jotka diagnosoitiin vasta leikkauksen jälkeen histopatologisen tutkimuksen perusteella.14 Esitetyssä tapauksessa oli perusteltua tehdä laajennettu hemikolektomia onkologisin perustein, koska kyseessä oli todennäköisesti pahanlaatuinen oikean paksusuolen kasvain, johon liittyi perforaatio. Ameboomat on sisällytettävä paksusuolen epäilemättömien kasvainten erotusdiagnostiikkaan, lisäksi se ei vaadi resektiota, mikä oikeuttaa siihen, ettei resektiota tehdä, jos kyseessä on satunnaislöydös täydentäviin tutkimuksiin asti, ellei komplikaatioita, kuten massiivista verenvuotoa, obstruktiota tai perforaatiota, esiinny.15

Usein ameboomia pystytään hoitamaan lääkkeellisesti hyvillä tuloksilla. Komplisoituneissa tapauksissa, kuten paksusuolen perforaatiossa, vaste voi kuitenkin olla huono, ja leikkauksen on oltava ainoa vaihtoehto.16 Suositeltuun lääkehoitoon kuuluu 5-10 päivän metronidatsolihoito suun kautta (750 mg 8 tunnin välein) sekä intraluminaalinen ameboomalääke, kuten Diloxanida- tai Paromicina-valmisteen Furoato.17 Neljän kuukauden hoidon jälkeen on suoritettava paksusuolentähystys parannusten havaitsemiseksi, ja täydellinen remissio on saatava aikaan kahdeksan kuukauden kuluttua.18,19