Controversies in the Diagnosis and Management of Cellulitis

EMJClub.com

Vignette

Olet eräänä iltapäivänä kuutamolla paikallisen päivystyspoliklinikan päivystyspoliklinikalla, kun törmäät rouva X:ään, nelikymppiseen naiseen, joka sairastaa nivelreumaa, johon hän käyttää metotreksaattia. Hän oli puutarhanhoidossa kolme päivää ennen esittelyä, kun hän sai pienen haavan vasempaan nilkkaansa väärin sijoitetusta lapiosta. seuraavana päivänä haavan ympärillä oli maidon eryteemaa, joka on edennyt. Nyt hänellä on punoitusta, lämpöä ja lievää turvotusta lateraalisessa nilkassa ja distaalisessa vasikassa, eikä hänellä ole merkkejä imusolmuketulehduksesta eikä vaihtelua. Nilkkanivel liikkuu helposti ja kivuttomasti. Koska hän on kuumeeton ja vaikuttaa hyväkuntoiselta, keskustelet hänen PMD:nsä kanssa ja lähetät hänelle Bactrim- ja Keflex-hoitoa sekä Strep-lajin että MRSA:n varalta.

Heti seuraava tapaamasi potilas on herra Y, 50-vuotias lihava mies, jolla on CHF. Hänellä on ollut turvotusta molemmissa jaloissa jo jonkin aikaa, mitä on aiemmin pidetty kroonisena lymfaturvotuksena ja CHF:nä, mutta nyt hänellä on punoitusta ja kipua molemmissa nilkoissa ja säärissä. Ottaen huomioon punoituksen ja turvotuksen vakavuuden päätät hoitaa potilasta selluliitin vuoksi ja tilaat vankomysiiniä ja teet sitten vastaanottotilauksen. Sairaalahoitaja pohtii, että ehkä potilaalla on laskimotukosdermatiitti, mutta myöntää, että on luultavasti syytä hoitaa mahdollinen selluliitti.

Muistellessasi molempia potilaita myöhemmin päivällä alat huolestua hoitosuunnitelmistasi. Olisiko immuunipuutteinen nainen pitänyt ottaa hoitoon selluliitin vuoksi? Mitkä tekijät tekevät potilaista alttiimpia hoidon epäonnistumiselle? Pitääkö selluliittiin aina määrätä sekä Bactrim- että Keflex-valmistetta (ks. IDSA:n SSTI-ohjeet)? Ja lopuksi, olisiko toisella potilaalla voinut olla stasis-dermatiitti, ja jos olisi, tarvitsiko hän todella antibiootteja ja sairaalahoitoa? Päätät tutkia näyttöä yrittäessäsi vastata näihin kysymyksiin ja sukellat suoraan kirjallisuuteen.

PICO-kysymys

Tämän kuun lehtikerhon luonteen vuoksi erityisiä PICO-kysymyksiä ei laadittu. Sen sijaan tarkastelimme useita selluliitin hoitoon liittyviä kiistanalaisia kysymyksiä, kuten diagnostista tarkkuutta, antibioottien valintaa, hoidon epäonnistumisen riskitekijöitä ja lääkkeenmääräämiskäytäntöjä

Hakustrategia
Jälleen kerran lehtikerhon luonteen vuoksi erityistä hakustrategiaa ei tehty. Lääketieteellisestä kirjallisuudesta valittiin viimeaikaisia korkean vaikuttavuuden artikkeleita, joista osa niiden erittäin kiistanalaisen luonteen vuoksi.

Artikkelit

Artikkeli 1: Peterson D, McLeod S, Woolfrey K, McRae A. Predictors of failure of empiric outpatientin antibioottihoidon epäonnistumisen ennusmerkit päivystyspoliklinikan potilailla, joilla on komplisoitumatonta selluliittia. Acad Emerg Med. 2014 May;21(5):526-31

ANSWER KEY

Artikkeli 2: Pallin DJ, Camargo CA Jr, Schuur JD. kin infections and antibiotic stewardship: analysis of emergency department prescribing practices, 2007-2010, West J Emerg Med. 2014 May;15(3):282-9.
ANSWER KEY

Article 3: Weng QY, Raff AB, Cohen JM, Gunasekera N, Okhovat JP, Vedak P, Joyce C, Kroshinsky D, Mostaghimi A. Costs and Consequences Associated With Misdiagnosed Lower Extremity Cullulitis. JAMA Dermatol. 2016 Nov 2
ANSWER KEY

Artikkeli 4: Moran GJ, Krishnadasan A, Mower WR, Abrahamian FM, LoVecchio F, Steele MT, Rothman RE, Karras DJ, Hoagland R, Pettibone s, Talan DA. Kefaleksiinin ja trimetopriimi-sulfametoksatsolin vaikutus kefaleksiiniin verrattuna kefaleksiiniin yksinään komplisoitumattoman kulluliitin kliiniseen paranemiseen: A Randomized Clinical Trail. JAMA. 2017 May 23;317(20):2088-2096
ANSWER KEY

Bottom Line

Selluliitti, yleinen ihoinfektio, aiheuttaa Yhdysvalloissa vuosittain noin 2,3 miljoonaa päivystyskäyntiä. Tämä määrä on noussut vuosien varrella yhteisössä esiintyvän MRSA:n (CA-MRSA) yleistymisen myötä (Pallin 2008). Näistä kasvavista luvuista huolimatta tämän yleisen sairauden diagnoosista ja hoidosta on edelleen huomattavia kiistoja, jotka johtuvat osittain objektiivisten diagnostisten kriteerien puutteesta, useiden vaikeasti erotettavien jäljitelmien esiintymisestä (Weng 2016) ja vaikeuksista määrittää bakteerien etiologia useimmissa tapauksissa (Jeng 2010).

IDSA:n (Infectious Diseases Society of America) uusimmissa ohjeissa ei suositella MRSA:n peittävyyden lisäämistä lievien tai keskivaikeiden märkivien iho- ja pehmytkudosinfektioiden (ts. selluliitti ja erysipelas) hoitoon. PGY-4:n julkaisussa (Moran 2017) todettiin, että selluliitin avohoitona hoidettujen potilaiden keskuudessa pelkkä kefaleksiini johti samankaltaisiin paranemisprosentteihin kuin kefaleksiini plus trimetroprimisulfametoksatsoli, mikä tukee IDSA:n suosituksia. On kuitenkin huomattava, että tämä suositus ei koske potilaita, joilla on kuumetta tai leukosytoosia, eikä immuunipuutteisia potilaita. PGY-2-paperissamme (Pallin 2014) kirjoittajat totesivat muun muassa, että 63 prosentille selluliittipotilaista annettiin antibioottikuurit, joihin sisältyi CA-MRSA:n kattavuus. Valitettavasti he eivät yrittäneet määrittää, kuinka monella näistä potilaista oli kriteerit, jotka sulkisivat heidät IDSA:n suosituksen ulkopuolelle, vaan sen sijaan he vihjaavat, että lähes kaikkia heistä hoidettiin epäasianmukaisesti. He menevät jopa niin pitkälle, että suosittelevat tämän käyttämistä raportoituna laatumittarina Medicaren Physician Quality Reporting System -järjestelmässä, ehdotus, joka on sekä ennenaikainen että mahdollisesti vaarallinen.

Meidän PGY-3-artikkelimme (Went 2016) meni askeleen pidemmälle, ja siinä pyrittiin määrittämään kustannukset, jotka liittyvät alaraajojen selluliitin väärään diagnosointiin Yhdysvalloissa. He raportoivat, että heidän tutkimuksessaan 30,5 % potilaista, jotka otettiin sairaalaan alaraajojen selluliitilla, oli diagnosoitu väärin ja että suurin osa näistä potilaista ei tarvinnut sairaalahoitoa. kirjallisuuskatsauksen avulla he siis määrittivät, että tällaiset väärät diagnoosit maksavat Yhdysvalloissa vuosittain 195-515 miljoonaa dollaria. Valitettavasti kaikki nämä johtopäätökset perustuvat metodologisesti erittäin puutteelliseen retrospektiiviseen tutkimukseen, jossa lopullinen diagnoosi määritettiin karanteenin avulla kolmenkymmenen päivän ajan kotiutumisen jälkeen. On varsin todennäköistä, että takautuva päätelmä väärästä diagnoosista oli monissa tapauksissa itse väärä diagnoosi. Lisäksi kirjoittajat eivät anna mitään ohjeita siitä, miten tällaiset ehdotetut väärät diagnoosit voitaisiin välttää, koska he eivät ota huomioon sitä, kuinka paljon tietoja on saatavilla 30 päivää sairaalaan tulon jälkeen, joita päivystyslääkäri ei olisi saanut sairaalaan tulon hetkellä (esim. hoitovaste), eivätkä huomaa, että niiden väärin diagnosoitujen potilaiden keskuudessa, joiden ei katsottu tarvitsevan lainkaan sairaalahoitoa (jotka ihotautilääkärit määrittivät retrospektiivisesti), keskimääräinen sairaalassaoloaika oli yli 4 päivää! Nämä tiedot viittaavat siihen, että joko nämä potilaat todella tarvitsivat sairaalahoitoa tai että kyky erottaa selluliitti pseudoselluliitista ilmeni vasta, kun oli kulunut useita seurantapäiviä. Vastauksena tähän katsaukseen kirjoitetussa pääkirjoituksessa todetaan monet näistä ongelmista, mutta siinä myös kehotetaan parantamaan diagnostisia valmiuksia ja keskustelua päivystys- ja vastaanottolääkäreiden välillä (Moran 2017), mikä vaikuttaa enemmän kuin kohtuulliselta.

Meidän PGY-1-julkaisussamme (Peterson 2014) todettiin, että kuume (odds ratio 4.3), krooniset säärihaavat (OR 2,5), krooninen turvotus tai pympedeema (OR 2,5), aiempi selluliitti samalla alueella (OR 2,1) ja selluliitti haavakohdassa (OR 1,9) olivat kaikki ennusmerkkejä, jotka ennustivat selluliitin hoidon epäonnistumista avohoidossa.

Kaikki nämä todisteet viittaavat siihen, että selluliitti voi olla vaikea diagnoosi, joka on täynnä ristiriitoja. Alaraajojen selluliittia diagnosoitaessa on noudatettava varovaisuutta, sillä on olemassa monia jäljitelmiä, jotka eivät vaadi antibiootteja. Varovaisuutta on noudatettava myös niiden potilaiden kohdalla, joilla on riskitekijöitä epäonnistuneen avohoidon kannalta, ja tällaisille potilaille on annettava tiivis seuranta ja hyvät paluuvarotoimet. Lisäksi nykyisten IDSA:n ohjeiden parempi noudattaminen johtaisi todennäköisesti siihen, että käytettäisiin vähemmän antibiootteja, joilla olisi vähemmän haittavaikutuksia.