Crit Cases 14 Bronchopleuraalifistelin hoito

Aloita tämän tapauksen osasta 1. Crit Cases 13 – Shokki ja hypoksia tylpän rintakehän trauman yhteydessä

26-vuotias mies on osallisena suurella nopeudella ajetussa yhden ajoneuvon kolarissa. Ensihoitajat, jotka ilmoittivat, että ajoneuvo oli vaurioitunut merkittävästi, joutuivat vapauttamaan hänet. Alkuperäiset elintoiminnot tapahtumapaikalla olivat: T 37,0, sydämen syketaajuus 130 lyöntiä minuutissa, verenpaine 90/40, RR 38, happisaturaatio 78 %, joka nousi 88 %:iin ei-hengityslaitteella. GCS on 12. Aloitetaan kristalloidibolus ja potilas tuodaan päivystyspoliklinikalle. Työskentelet alueellisessa keskuksessa, jossa on yleis- ja rintakirurgiaa. Ette kuitenkaan ole traumakeskus, vaan lähin traumakeskus on 50 minuutin lentomatkan päässä.

Ensisijainen tutkimus paljastaa vapaat hengitystiet ilman stridoria tai merkkejä tylpistä tai läpäisevästä vammasta. Potilas on C-kauluksessa. Potilaan kasvoilla ja rinnassa on oksennusta. Rintakehässä on molemmin puolin merkittävä verenpurkauma ja vasemmalla puolella ihonalainen emfyseema. Vatsa on pehmeä ilman ekhymoosia.

Toteutat 2 sormen thorakostomian 4. interkostaalitilaan. Purskahdus ilmaa palautuu. Asetat 32 F:n rintaputken. Rintakehän röntgenkuvaus vahvistaa rintaputken sijoittamisen – 2 vasemmalla hyvässä asennossa; rintaputken sijainti oikealla ei ole ihanteellinen, mutta on hyväksyttävä. Soitat alueelliselle traumatiimille siirtoa varten, mutta todetaan, että potilas on ”liian sairas” kuljetukseen tällä hetkellä.

Potilas palaa sitten DI:hen panoskannausta varten. Pian skannerista palaamisen jälkeen radiologi soittaa sinulle. TT:ssä ei näy vatsaontelon sisäisiä tai kallonsisäisiä vammoja. Potilaalla on useita kylkiluiden murtumia ja laajoja keuhkokontuusioita molemmin puolin, enemmän vasemmalla, sekä molemminpuolisia hemopneumothorakoita. Radiologi kertoo, että välikarsina poikkeaa edelleen oikealle. Kun katsot uudelleen rintakehän röntgenkuvaa, joka otettiin toisen rintaputken asettamisen jälkeen, huomaat, että siinä näkyi myös vasemman keuhkon yliturvotus ja välikarsinan siirtymä.

Kertaa elintoiminnot: HR 110, systolinen verenpaine 80-90, happisaturaatio 85 %. Huomaat, että vesitiivisteessä on edelleen jatkuvaa kuplimista, joka taas loppuu, kun rintaputki puristetaan potilaan kohdalla.

Soitat päivystävälle thoraxkirurgillesi, joka sattuu olemaan sairaalassa. Hän suosittelee kolmatta rintaputkea vasemmalle puolelle väliaikaisena toimenpiteenä, koska tämä potilas tarvitsee todennäköisesti hätätorakotomian fistelin korjaamiseksi, jos hänen hemodynamiikkansa ei parane. Hän ehdottaa myös, että potilas saattaa tarvita ECMO:ta. Sillä välin asetat kolmannen rintaputken vasemmalle puolelle 5. rintakehän väliin. Soitat kuljetusryhmälle ja tertiäärikeskukseen, mutta potilaan vakaus kuljetusta varten on edelleen epävarmaa. Kutsut anestesiologin auttamaan potilaan hoitamisessa hengityskoneessa ja siltä varalta, että potilas saatetaan joutua leikkaussaliin thorakotomiaa varten.

Miten voit optimoida mekaanisen ventilaation tälle potilaalle, jolla on oletettu bronkopleuraalinen fisteli?

”Potilas on liian sairas lentääkseen tällä hetkellä. Haluaisin tietää ventilaatioasetukset. Voisitko pienentää tilavuuksia ja lisätä nopeutta ilmavuodon vähentämiseksi. Tämä potilas tarvitsee ECMO:ta. Harkitsisin maakuljetusta lääkärin/venttiilin kanssa ja hyväksyisin 85 %:n saturaatiot kuljetusta varten.”

-Arun Abbi MD FRCPA, kuljetuslääkäri STARS

”Jännitysfysiologia pahenee varmasti rotaatioympäristöissä paineistuksen puutteen vuoksi, ja se voi pahentua myös kiinteäsiipisissä paineistetuissa ilma-aluksissa epäjohdonmukaisen paineistuksen ja tai kyvyttömyyden paineistaa samalle paineistustasolle kuin potilas on tulossa koko lennon ajan.”

-Michael Betzner, ensihoitolääkäri CHR

Potilaiden, joilla on bronkopleuraalinen fisteli, ylipaineventilaatio aiheuttaa merkittäviä haasteita, koska keuhkoihin annetut ventilaatiot kulkevat suoraan pleuraaliseen tilaan aiheuttaen hengitystilavuuksien menetystä ja atelektaasia.

Koneellisen ventilaation tavoitteena on minimoida virtaus fistelin yli pitämällä hengitystiepaine fistelin kriittisen avautumispaineen alapuolella.

• Minimoi PEEP
• Lyhyt sisäänhengitysaika
• Matalat vuorokausivolyymit
• Todennäköisesti spontaani hengitys (ei todennäköisesti toteutettavissa tässä tapauksessa)
• Permissivinen hyperkapnia

Huippuhengitystieilmanpaineisiin, jotka ovat korkeammat kuin 30 cm:iin H20:n, liittyy lisääntyneitä ilmavuotoja. Myös rintaputkien negatiivinen imu voi ylläpitää virtausta fistelin läpi, ja sitä tulisi välttää.

Onko olemassa muita väliaikaisia toimenpiteitä, joilla voidaan parantaa potilaan ventilaatiota, jotta potilas voidaan vakauttaa tarpeeksi kuljetusta varten?

Potilas tarvitsee merkittävää ventilaatiotukea vakavien molemminpuolisten keuhkokontuusioiden vuoksi, mutta suuri bronkopleuraalinen fisteli vaatii matalampia hengitystiepaineita. Kun molempien keuhkojen ventilaatiotarpeet eroavat toisistaan, niiden hoitaminen yhtenä kokonaisuutena on haitallista. Keuhkojen differentiaalista ventilaatiota käytetään hengitysvajauksen hoitoon, kun oikean ja vasemman keuhkon keuhkomekaniikassa on huomattavia eroja, jotka johtuvat yksipuolisesta keuhkopatologiasta, kuten vaikeasta keuhkokuumeesta, massiivisesta keuhkoverenvuodosta ja, kuten tässä tapauksessa, bronkopleuraalisesta fistelistä

Tässä tapauksessa oikea keuhko on eristettävä. Tässä ovat vaihtoehtosi:

1. Bronchial Blocker

Vaikka saatavilla on useita eri merkkisiä blokkereita, kaikki koostuvat putkesta, jossa on puhallettava mansetti ja joka voidaan työntää endotrakeaaliputken kautta vasempaan tai oikeaan keuhkoputkeen. Vasemman keuhkon ventilaation sulkeminen vähentää virtausta bronkopleuraalifistelin läpi ja mahdollistaa oikean keuhkon itsenäisen ventilaation. Ne asetetaan yleensä bronkoskooppisen ohjauksen avulla, ja vaikka sokea asettaminen on mahdollista, sitä olisi todennäköisesti syytä välttää trauman yhteydessä. Et tiedä, millä tasolla keuhkoputkivamma on tapahtunut, ja salpaajan sokea asettaminen voi aiheuttaa keuhkoputken täydellisen katkeamisen. Keuhkoputkien salpaajan asettamista koskeva aloitusopas on saatavilla täällä: https://www.youtube.com/watch?v=HM12Zcu-DQ8

2. Kaksoisluumeninen endotrakeaaliputki (DLT:t)

• DLT:ssä on sekä keuhkoputken että henkitorven luumen (kuva alla). Ne ovat melko suuria ja jäykkiä, mikä joskus vaikeuttaa niiden asettamista. Keskikokoinen mies tarvitsee 41 F:n kaksilumenisen putken, joka on hieman suurempi kuin koon 10,0 ETT.
• Vaikka on olemassa sekä vasemman- että oikeanpuoleisia DLT:itä, vasemmanpuoleista DLT:tä käytetään yleisemmin, koska vasemman keuhkoputken anatomia on ennustettavampi, ja se mahdollistaa tarvittaessa sokkona asettamisen (jälleen kerran varovaisuutta sokkona asettamisen ja bronkopleuraalisen fistelin muuntamisen täydelliseksi keuhkoputkien katkeamiseksi).

3. Oikean pääkeuhkoputken intubaatio

• Vaihtoehdot 1 ja 2 edellyttävät välineitä, joita ei todennäköisesti ole päivystyksessäsi. Jos sairaalassasi on kuitenkin thorax-palvelu, anestesialla on todennäköisesti jonkin verran asiantuntemusta molemmista näistä vaihtoehdoista. Jos näitä vaihtoehtoja ei ole käytettävissänne, voitte harkita ETT:n aikaistamista oikeaan pääkeuhkoputkeen oikean keuhkon ventilaation helpottamiseksi ja vasemman puolen hengitystiepaineiden minimoimiseksi.”

”Estolaitteen käyttö on mahdollisesti ongelmallista siinä mielessä, että et tiedä, missä vasemmanpuoleinen hengitystievaurio on tapahtunut. Jos se on vasemman päärungon lähtöpäässä, voit katkaista keuhkoputken kokonaan. Ihannetapauksessa on tehtävä tähystys ennen salpaajan asettamista, jotta häiriö voidaan paikantaa. Oikea keuhko voidaan eristää yhden luumenin putkella, mutta tämä ei ole aina hyvä ratkaisu, koska oikean ylälohkon keuhkoputki voi tukkeutua, jolloin kolmesta keuhkolohkosta tulee kaksi keuhkolohkoa. Ihanteellinen on kahden luumenin putki, mutta sen paikantamiseen tarvitaan jälleen bronkoskooppi. Potilasta, jolla on mahdollinen C-selkärangan vamma, kuten tällä potilaalla, en mielelläni intuboisi uudelleen hyvin suurella, jäykällä putkella.”

-Saul Pytka MD, FRCPC, anestesiologian apulaisprofessori (kliininen), Calgaryn yliopisto

”Mielestäni on reilua harkita EZ-salpaajan käyttöä sekä putken siirtämistä pääkiertoon, jos se on pakko tehdä (ilmeisesti pääkierto keuhkoputken avulla olisi paljon älykkäämpää kuin sokeasti) ….. Hail Mary, koska ECMO on pitkän ajan päässä.”

-Heather Hurdle MD FRCPC, anestesiologia Foothills Medical Centre, Kuljetuslääkäri STARS

Anestesialääkärit asettavat keuhkoputkien salpaajan vasemmalle puolelle. Potilaan verenpaine paranee 100/60:een, sydämen syke laskee 100:aan, happisaturaatio 85 %. Hän ei ole enää jännittynyt, vasemmalla puolella ei ole enää ilmavuotoa. Aloitat uudelleen kuljetuksen traumakeskukseen, koska potilaan tila näyttää tilapäisesti vakiintuneen. Koska keuhkoputkien salpaajat voivat helposti irrota potilasta liikuteltaessa, anestesia vaihtaa keuhkoputkien salpaajan 41 F DLT:hen siirron helpottamiseksi.”

”Perustelut L-kaksoisluumeniseen putkeen vaihtamiseksi ovat oikeat. Salpaaja voi helposti siirtyä liikkeessä, erityisesti lentokoneeseen/ambulanssiin jne. mentäessä ja sieltä poistuttaessa. Jopa pään nostaminen tai laskeminen liikuttaa karinaa ylös- tai alaspäin suhteessa kasvoihin (kiintopiste) ja voi irrottaa blokkerin (jopa 4 cm).”

-Saul Pytka MD, FRCPC, anestesiologian apulaisprofessori (kliininen), Calgaryn yliopisto

Miten yhden keuhkon ventilaatiota voidaan optimoida?

Yksittäisen keuhkon ventilaatioon liittyy joitain erityisiä haasteita. Kun ventiloidaan selektiivisesti vain yhtä keuhkoa, ventiloimattomaan keuhkoon syntyy suuri shuntti. Keuhkovaltimoiden vasokonstriktio, jota esiintyy vasemmalla puolella vasteena hypoksiaan (hypoksinen keuhkovaltimoiden vasokonstriktio), vähentää vasemman keuhkon perfuusiota 50 %:sta sydämen ulostulosta noin 30 %:iin yrittäen korjata syntyvää V/Q-epäsuhdetta. Potilaan asettaminen siten, että ventiloitava keuhko on alaspäin (tässä tapauksessa oikeanpuoleinen puolilateraalinen tai oikeanpuoleinen dekubitus), auttaa myös ohjaamaan keuhkojen verenkiertoa ventiloitavaan keuhkoon. Tästä huolimatta vasempaan keuhkoon, jota ei tuuleteta, virtaa kuitenkin edelleen suuri määrä verta (eli suuri shuntti), mikä ylläpitää hypoksiaa.

Optimaaliseen yhden keuhkon ventilaatioon kuuluisi:

• Matalampi hengitystilavuus: 4-6 ml/kg
• Säädä hengitystaajuus niin, että se kohdistuu potilaan normaaliin PaC02:een EtCO2:n kohdalla
• PEEP 5-10 cm H20 (0-5 cm H20, jos COPD)
• Plateau-paine < 30 cm H20
• Minimaalinen FiO2 Sp02:n ylläpitämiseksi > 90 %

Näissä tavoitteissa oletetaan, että toinen ventiloitava keuhko on terve – kuitenkin, luotamme vakavasti loukkaantuneen keuhkon yksittäiseen ventilaatioon. Näin ollen tarvitsemme todennäköisesti korkean FiO2:n (kuten osoittaa se, että potilas on tähän mennessä tarvinnut 100 % Fi02:n. Myös salliva hyperkapnia voi olla eduksi yhden keuhkon ventilaatiossa, koska se tehostaa hypoksista keuhkovaskonstriktiota, mikä auttaa vähentämään shunttausta ja parantamaan ventiloidun keuhkon perfuusiota.

Kuljetuksen ensihoitaja, sairaanhoitajat ja lääkäri saapuvat. Kuljetus kestää 50 minuuttia lentokoneella. Kun potilasta ventiloidaan vain oikealla keuhkolla, elintoiminnot ovat:

• Sat 85 % 100 %:nFiO2:lla, PEEP10 cm H20
• HR 100 bpm, verenpaine 110/70 mmHg
• EtCO2 45, ventilointinopeus 40, Vt ~280 cc, Plateaupaine 30 cm H20
• pH 7.19 / PaCO2 68 / PaO2 58 / HCO3 24 / Lac 1.6

Ajatuksia hänen verikaasuistaan ennen tämän potilaan siirtoa, jolla on bronkopleuraalifisteli?

”Yhden keuhkon hyperkarbia ei haittaisi minua… keuhkoeristyksen menettäminen minkä tahansa kuljetuksen aikana olisi suurin huolenaiheeni, jos potilas on muuten vakaa.”

-Heather Hurdle MD FRCPC, anestesiologian erikoislääkäri Foothills Medical Centre, kuljetuslääkäri STARS

Kohdistat tarkoituksenmukaisesti matalat hengitystilavuudet PEEP:llä 10. Potilas on melko hyperkapneinen, mikä voidaan sietää tässä tilanteessa, ja se voi jälleen auttaa vähentämään shunttia yhden keuhkon ventilaation aikana. Vaikka Fi02 on 100 % ja PEEP on tavoitteen ylärajalla, potilas on edelleen hypoksia. Rauhoittavaa on, että potilaan laktaatti on 1,6, mikä viittaa siihen, että potilas sietää tämän.

Päätät, että olet optimoinut potilaan parhaalla mahdollisella tavalla, ja lähetät potilaan kuljetettavaksi. Potilas pidetään hengityskoneessa lennon ajan. Valitettavasti sinulla ei ole keuhkoputkien tähystystä mukanasi. Matkalla potilaan desaturaatio laskee asteittain 88 %:sta 73 %:iin 10 minuutin aikana.

Kuljetuslääkärinä, miten suhtaudut ventilaattorilla desaturoituvaan potilaaseen?

Kuten minkä tahansa kaatuvan intuboidun potilaan kohdalla voit käyttää DOPES-mnemoniaa:

• Putken siirtyminen
  • Tarkista, ettei putki ole siirtynyt – ideaalitilanteessa sinulla olisi bronkoskooppi, jolla varmistat DLT:n sijainnin vasemmassa keuhkoputkessa
• Happi
  • Tarkista O2-lähde
• Keuhkoveritulppa
  • Onkohan taasen ilmavuotoa? Onko merkkejä jännityksestä?
• Laitteet
  • Tarkista ventilaattorin liitännät myös vesitiivisteen kohdalta
• Hengityskertojen pinoaminen
  • Huomioi erityisesti astmaatikoilla potilaan irrottaminen ventilaattorista, rintakehän dekompressio hitaasti tyhjentämällä rintakehä varovasti molemmin puolin, ja pussita sitten potilas manuaalisesti (mieluiten PEEP-venttiilillä)

Jotkut kirjoittajat ehdottavat, että DOPES:iin olisi lisättävä ”R”, jotta DOPERS:stä tulisi DOPERS rintakehän seinämän jäykkyys, joka on sekundaarinen Fentanyylin vaikutuksesta (harvinainen, mutta hengenvaarallinen komplikaatio, joka liittyy yleisiin lääkkeisiin, joita käytetään hengityskonehoidossa olevilla potilailla). Jos näin olisi, vastalääke olisi naloksoni.

Käy läpi DOPERS-memoniikka, mukaan lukien potilaan ottaminen pois hengityskoneesta ja manuaalinen pussitus ilman parannusta.

Mitä muuta voisi tapahtua tässä potilaassa, jolla on bronkopleuraalinen fisteli ja joka on desaturoitumassa?

Vaikka tämä voisi varmasti olla vain hänen vakavien molemminpuolisten keuhkokontuusioidensa aiheuttama progressiivinen heikkeneminen, olet luonut suuren shuntin päättäessäsi suorittaa yhden keuhkon ventilaation, mikä voi pahentaa hypoksemiaa, kun tukeudutaan vakavasti vammautuneeseen keuhkoon. On otettava huomioon muutama askel:

• Lisää Fi02:ta
  • Olemme jo maksimissaan tässä
• Antaa nestebolus
  • Voi optimoida sydämen ulostulon ja keuhkojen perfuusion
    • • Voit optimoida sydämen ulostulon ja keuhkojen perfuusion
        • • Ideaalinen PEEP-kokeilu ventiloiduissa keuhkoissa
            • Ideaalinen PEEP-kokeilu on tavallisesti 5 – 10 cm:n pituinen, mutta tätä voi yrittää säätää, jotta nähdään, paranevatko saturaatiot
            • Liian pieni PEEP aiheuttaa riippuvaisen ventiloidun keuhkon atelektaasia, pahentaa shunttia ja hypoksiaa
            • Liian suuri PEEP lisää keuhkovaskulaarista vastusta riippuvaisessa keuhkossa ja ohjaa keuhkoverenkiertoa ei-tuuletettuun keuhkoon
          • Lisää 5 – 10 cm H20 CPAP:tä ei-tuuletettuun keuhkoon
            • Tämä voi pienentää shunttiosuutta antamalla happea ei-tuuletetuissa keuhkoissa olevaan, kiertävään verenkierron verenkiertoon. Tämä on tehtävä varovasti, kun otetaan huomioon huoli virtauksen lisäämisestä BPF:n läpi

          ”Yksi strategia yhden keuhkon ventilaation aikana on itse asiassa jättää jonkin verran happea ”romahtaneeseen”, ei-tuuletettuun keuhkoon (ts. vasempaan keuhkoon), jotta shuntattu veri voi poimia jonkin verran O2:ta.”. Olen aiemmin tehnyt niin, että olen hieman puhaltanut ei-tuuletettua keuhkoa ja sitten puristanut tuon puolen kiinni, jolloin tuolle puolelle on jäänyt jäännöshappea. Kun se imee happea, happisaturaatio laskee, ja prosessi yksinkertaisesti toistetaan. Toinen keino on syöttää matalapaineista O2:ta tuolle puolelle, jotta saadaan aikaan O2:n diffuusio romahtaneeseen keuhkoon, mutta se voi johtaa barotraumaan, jos ei ole varovainen.”

          -Saul Pytka MD, FRCPC, anestesiologian apulaisprofessori (kliininen), Calgaryn yliopisto

          Vasemman keuhkoputken luumeniin asetetaan BVM-venttiili, jonka PEEP-venttiili on säädetty 10 cm H20:iin, ja samalla jatketaan oikean keuhkoputken ventilointia ventilaattorilla henkitorven luumeniin. O2-saturaatio nousee 90-92 %:iin, ja potilas pysyy vakaana kuljetuksen loppuosan ajan.”

          ”Tämä on erinomainen manööveri selinmakuulla olevalle yhden keuhkon ventiloitavalle potilaalle, jota voidaan käyttää silloin, kun sinun on pysyttävä yhdessä keuhkossa, mutta hypoksinen vasokonstriktio ei toimi riittävän hyvin (voittaaksesi shuntin, joka johtuu siitä, että vasenta keuhkoa ei ventiloida).”

          -Heather Hurdle MD FRCPC, anestesiologia Foothills Medical Centre, kuljetuslääkäri STARS

          Tapauksen ratkaisu

          Potilas saapuu tertiäärisairaalaan ja hänet otettiin teho-osastolle, vasemmanpuoleinen keuhkoputkiopleuraalinen fisteli tunnistettiin sittemmin keuhkoputkien tähystyksessä, ja se korjattiin endoskooppisesti. Hänet siirretään lopulta traumaosastolle ja hän toipuu neurologisesti ehjänä.

          Take-Home Points for management of bronchopleural fistula

          1. Jatkuvat ilmavuodot rintaputken asettamisen jälkeen viittaavat joko piirin toimintahäiriöön tai massiiviseen ilmavuotoon bronkopleuraalisesta fistelistä tai vakavaan keuhkohaavaan, ja ne vaativat välitöntä toimenpidettä
          2. Bronkopleuraaliset fistelit vaativat usein useita rintaputkia. Imun välttäminen rintaputkissa, salliva hyperkapnia ja tidaalisten tilavuuksien ja PEEP:n minimointi voivat minimoida virtauksen BPF:n läpi ja auttaa mekaanisessa ventilaatiossa. Jos tämä ei riitä, voidaan tarvita keuhkoputkien salpaajaa ja DLT:tä
          3. Yhden keuhkon ventilaatio on tekniikka, jolla hoidetaan hengitysvajausta yksipuolisen keuhkopatologian, kuten bronkopleuraalisen fistelin, vakavan keuhkokuumeen tai massiivisen keuhkoverenvuodon yhteydessä. Tämä edellyttää asiantuntemusta ventilaattorin hallinnassa, jossa titrataan PEEP:tä, FiO2:ta ja toisinaan ventiloidaan alhaalla olevaa keuhkoa, jotta syntyvä shunttifysiologia voidaan voittaa.

          Viitteet bronkopleuraalifistelin hoitoon

          1. Cheatham ML, Promes JT. Itsenäinen keuhkotuuletus traumaattisen bronkopleuraalifistelin hoidossa. Am Surg. 2006;72(6):530-3.
          2. Karzai W, Schwarzkopf K. Hypoksemia yhden keuhkon ventilaation aikana: ennuste, ehkäisy ja hoito. Anesthesiology. 2009;110(6):1402-11.
          3. Lois M, Noppen M. Bronchopleuraaliset fistelit: yleiskatsaus ongelmaan keskittyen erityisesti endoskooppiseen hoitoon. Chest. 2005;128(6):3955-65.
          4. Martin M, Slinger P. One Lung Ventilation: General Principles. In: Uptodate, Hine, R(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2019.
          5. Shekar K, Foot C, Fraser J, Ziegenfuss M, Hopkins P, Windsor M. Bronchopleuraalinen fisteli: päivitys tehohoitajille. J Crit Care. 2010;25(1):47-55.