Ei-operatiivisen, epävakaan olkapään hoito

Authors: Wright Physical Therapy Tyler Billings PT, DPT, Cert. MDT
Bryan Wright PT, DPT, Cert. MDT, OCS – Feb, 2017

Jokainen ihminen voidaan luokitella nivelten liikkuvuuden laajaan kirjoon. Tämä spektri alkaa ja päättyy vastaavasti erityisen löysistä (hypermobil) liian kireisiin niveliin (hypomobil). Sekä hypermobiliteetti että hypomobiliteetti voivat johtaa vammoihin tai olla seurausta vammoista. Tässä artikkelissa tarkastellaan vakauden ja epävakauden määritelmiä laajasti. Siinä määritetään myös kuntoutuksen vaikutukset ei-operatiiviseen, epästabiiliin olkapäähän.

MITÄ ON INSTABILITEETTI

Vakavuus on staattisten ja dynaamisten stabilointijärjestelmien toiminnan yhdistelmä. Staattisiin stabilisaattoreihin kuuluvat niveltä ympäröivät nivelsiteet ja kapselit. Dynaamisiin stabilisaattoreihin kuuluvat pehmytkudosten lihasverkostot, jotka toimivat synergisesti yhdessä ajoituksessaan nivelen stabiloimiseksi.

Instabiliteetti tarkoittaa kehon tietyn alueen liiallista segmentaalista liikettä, joka johtaa kipuun ja mahdolliseen subluksaatioon tai sijoiltaanmenoon. On tärkeää huomata, että löysyys ja instabiliteetti eivät ole sama asia. Vaikka sekä löysyys että instabiliteetti koostuvat nivelten liiallisesta liikkeestä kehossa, vain instabiliteetti aiheuttaa oireita. Lisäksi siinä missä löysyys ei ole patologinen oireyhtymä ja sitä pidetään ihmiskehon normaalina ilmiönä, instabiliteetti on patologia, joka vaikuttaa joko staattisiin ja/tai dynaamisiin stabilisaattoreihin. Löysyys tarkoittaa nivelen siirtymäastetta, joka kuuluu fysiologiselle hyväksyttävälle liikealueelle, eikä se aiheuta oireita.

Instabiliteettia voi esiintyä useilla kehon alueilla, ja joillakin alueilla sitä esiintyy paljon useammin. Olkapää on kehon liikkuvin nivel, ja sen valtavan liikemäärän vuoksi se on nivel, joka on alttiimpi instabiliteetille ja sijoiltaanmenolle.

OLKAPÄÄN INSTABILITEETIN TYYPIT – TUBS JA AMBRI

Olkapään instabiliteetti on kyvyttömyyttä pitää olkavarren pää optimaalisessa paikassaan glenoideaalisessa fossassa. Kun nivelessä on huono luinen kongruenssi ja kapselin löysyys, se luottaa suuresti dynaamisiin stabilisaattoreihin ja neuromuskulaariseen järjestelmään varmistaakseen toiminnallisen stabiliteetin.

Olkapään instabiliteettien kirjo on laaja ja vaihtelee hienovaraisista subluksaatioista karkeaan instabiliteettiin. Nämä voivat olla synnynnäisiä monisuuntaisia instabiliteetteja aina traumaattisiin yksisuuntaisiin sijoiltaanmenoihin asti. Olkanivel jaetaan kahteen laajaan instabiliteettiluokkaan: Traumaattiset ja atraumaattiset.

Lyhenteet auttavat meitä rajaamaan nämä luokat ja auttavat tehokkaassa kuntoutusreseptissä. Niihin viitataan nimillä TUBS ja AMBRI, ja ne määritellään lyhyesti seuraavassa.

TUBS – (Traumaattinen etiologia, yksipuolinen sijoiltaanmeno, Bankart-vaurio, leikkaus usein tarpeen)
Traumaattinen täydellinen olkapään sijoiltaanmeno toisen olkapään anterioriseen suuntaan, joka usein johtaa Bankart-vaurioon. Tässä leesiossa olkapään etukapseli irtoaa irti nivelkierukan reunasta. Usein TUBS vaatii leikkaushoitoa, riippuen tapahtuneen vaurion laajuudesta.

AMBRI – (Atraumaattinen etiologia, monisuuntainen instabiliteetti, bilateraalinen, kuntoutuspotentiaali, kapselin inferiorisiirtymä)
Ei-traumaattinen tapahtuma, joka koostuu tavallisesti molemmista olkapäistä, eikä siihen yleensä liity sijoiltaanmenoa. AMBRI:llä on monisuuntainen instabiliteetti, mikä tarkoittaa, että se siirtyy liikaa useissa liiketasoissa. Tämäntyyppinen olkapääpatologia johtuu todennäköisemmin synnynnäisistä olosuhteista, ja sillä on suuri kuntoutumispotentiaali. AMBRI-olkapäässä on yleensä kapselin alemman osan löysyyttä, joka aiheuttaa kapselin alemman osan siirtymisen. Jos inferiorinen siirtymä on liian suuri, se voi vaatia leikkausta stabiloimiseksi.

Olkapään instabiliteettiluokituksen sekä useiden muiden tekijöiden perusteella voidaan laatia ei-operatiivinen kuntoutusohjelma.

7 KESKEISET TEKIJÄT – KUNTOUTUSOHJELMA EPÄSTILAISELLE OLKAPÄÄLLE

1. PATOLOGIAN SYNTYMÄ
Ensimmäinen huomioon otettava tekijä on tietää, johtuuko olkapään instabiliteetti traumaattisesta tapahtumasta vai onko kyseessä krooninen ja toistuva instabiliteetti. Tavoitteet ja kuntoutusohjelma voivat vaihdella suuresti vammamekanismin alkamisen perusteella. Traumaattisen sijoiltaanmenon tai subluksaation jälkeen potilaalla on tyypillisesti merkittävä pehmytkudosvamma, kipu ja pelko. Potilas etenee oireidensa perusteella painottaen varhaista kontrolloitua liikelaajuutta (ROM), lihaskouristusten ja varovaisuuden vähentämistä sekä oireiden lievittämistä.

Käänteisesti, potilaalla, jolla on atraumaattinen instabiliteetti, on usein aiemmin ollut toistuvia vammoja ja oireilevia vaivoja. Usein kyseessä ei ole yksittäinen instabiliteettikohtaus, vaan olkapään löysyyden tunne tai kyvyttömyys suorittaa tehtäviä. Tämän potilaan kuntoutuksessa keskitytään varhaiseen proprioseptiikkaharjoitteluun, dynaamisiin stabilisaatioharjoituksiin, neuromuskulaariseen kontrolliin, lapalihasharjoituksiin ja lihasten vahvistamiseen dynaamisen stabiliteetin lisäämiseksi kapselin liiallisen löysyyden ainutlaatuisten ominaisuuksien vuoksi.

2. INSTABILITEETIN TASO
On olemassa erilaisia instabiliteettien asteita, kuten hienovaraista subluksaatiota tai karkeaa epävakautta. Ammattitaitoisen tutkijan on arvioitava nämä instabiliteettiasteet, jotta hän voi ensinnäkin määrittää yläraajan pään ja glenoidin välisen translaation määrän. Toiseksi on arvioitava, millainen lopputuntuma kussakin suunnassa kohdistuvaan rasitukseen on. Kolmanneksi on yritettävä toistaa potilaan oireet ja/tai pelko. Asianmukaisen arvioinnin avulla olkapää voidaan luokitella tietyn tyyppiseen ja asteiseen olkapään instabiliteettiin.

Subluksaatiolla tarkoitetaan nivelpintojen täydellistä irtoamista toisistaan spontaanisti vähentyen. Siirtymä tarkoittaa nivelpintojen täydellistä irtoamista toisistaan, ja se edellyttää ulkoista voimaa nivelen siirtämiseksi, mikä johtaa kapselikudoksen vaurioitumiseen. Kudosvamman aste voi olla suuri subluksaation tai sijoiltaanmenon yhteydessä. Jos sijoiltaanmeno tapahtuu, siihen liittyy useimmiten Bankartin vaurio. Tällöin olkapään etukapseli irtoaa nivelkierukasta. Kuntoutusohjelman etenemisnopeus vaihtelee epävakauden asteen ja oireiden pysyvyyden mukaan

3. SIJOITTUMISEN VUOROVAIKUTUS
Ensimmäistä kertaa tapahtuvaa traumaattista sijoiltaanmenoa hoidetaan usein konservatiivisesti fysioterapialla ja immobilisaatiolla rintarangassa varhaisessa vaiheessa kontrolloidun passiivisen liikelaajuuden avulla. Perinteisesti olkapää on immobilisoitu siten, että olkapää on slingissä henkilön kyljessä. Itoin vuonna 2001 Journal of Bone and Joint surgery -lehdessä julkaiseman tutkimuksen mukaan kapselin etukudos oli paremmin kiinni ulkokiertoasennossa. Tutkimuksessa saadut tulokset osoittivat, että toistuvien instabiliteettien määrä oli lisääntynyt niillä, jotka oli immobilisoitu perinteisesti sivusling-asentoon, verrattuna niihin, jotka oli immobilisoitu ulkorotaatioasentoon.

Kertaluonteisen sijoiltaanmenon ilmaantuvuus vaihtelee 17 %-96 %:n välillä, keskiarvon ollessa 67 % 21-30-vuotiailla potilailla. Siksi nuorten urheilijoiden kuntoutusohjelmassa on edettävä varovaisesti. Hovelius ym. osoittivat, että toistuvien sijoiltaanmenojen määrä perustuu potilaan ikään eikä siihen vaikuta vamman jälkeisen immobilisaation pituus. Iältään 19-29-vuotiailla on suurin todennäköisyys kokea useita instabiliteettikohtauksia. Hovelius et al. totesivat, että 20-vuotiailla potilailla uusintaluksaatioiden osuus oli 60 prosenttia, kun taas 30-40-vuotiailla potilailla uusintaluksaatioiden osuus oli alle 20 prosenttia. Nuorilla nuorilla uusiutumisprosentti on jopa 92 % ja avoimella fysiikalla 100 %.

Kroonisia subluksaatioita, kuten atraumaattisen luokan subluksaatioita, voidaan hoitaa aggressiivisemmin, koska akuutti kudosvaurio puuttuu ja lihasten vartiointi ja tulehdus ovat vähäisempiä. Mukana olevan nivelkapselin liiallisessa venyttämisessä on aina noudatettava varovaisuutta.

4. INSTABILITEETIN SUUNTA
Kolme yleisintä instabiliteetin muotoa ovat anteriorinen, posteriorinen tai monisuuntainen. Anteriorinen instabiliteetti on yleisin traumaattinen instabiliteettityyppi, jota tavataan ortopediväestössä, ja sen osuus kaikista traumaattisista olkapään instabiliteeteista on 95 %. Traumaattisen tapahtuman jälkeen, jossa olkavarren pää joutuu äärimmäiseen abduktioon ja ulkorotaatioon, glenolabraalinen kompleksi ja kapseli voivat irrota glenoideaalisesta reunasta, mikä johtaa anterioriseen instabiliteettiin. Tällaista irtoamista kutsutaan Bankartin vaurioksi. Vasemmalla olevassa piirroksessa on Bankartin vaurio. Nuoli osoittaa kapselin irtoamista glenoidista.

Posteriorista instabiliteettia esiintyy harvemmin, ja sen osuus on vain 5 % traumaattisista olkapään sijoiltaanmenoista. Tämäntyyppinen instabiliteetti nähdään usein ojennetun käden tai työntämismekanismin aiheuttaman traumaattisen tapahtuman jälkeen. Potilaat, joilla on merkittävää atraumaattista löysyyttä, voivat kuitenkin valittaa posteriorista instabiliteettia, erityisesti olkapäätä kohotettaessa.

Monisuuntainen instabiliteetti (MDI) voidaan tunnistaa olkapään instabiliteetiksi useammassa kuin yhdessä liiketasossa, joka on atraumaattinen. Potilailla, joilla on MDI, on synnynnäinen alttius, ja heillä on kapselin liiallisesta kollageenin elastisuudesta johtuvaa ligamenttien löysyyttä. Tällä potilaalla on yleensä yli 8-10 mm:n sulcusmanööverin aikana, mikä viittaa synnynnäiseen löysyyteen (ks. kuva).
Atraumaattisen mekanismin ja kudosvaurioiden puuttumisen vuoksi ROM on usein normaali tai liiallinen, kun staattiset stabilisaattorit ovat riittämättömät. MDI:tä sairastavien kuntoutuksessa keskitytään dynaamisen stabiliteetin asteittaiseen maksimointiin parantamalla tasapainoa RTC:ssä, lapaluun asentoa, proprioseptiikkaa ja neuromuskulaarista kontrollia useissa liiketasoissa.

5. KANSAINVÄLISET PATHOLOGIAT
Kapsulolabraalisen etukompleksin rikkoutuminen tapahtuu traumaattisen vamman yhteydessä, jolloin syntyy anteriorinen Bankartin vaurio. Usein syntyy luinen vaurio, kuten Hill Sachin vaurio, joka aiheutuu humeruksen pään posterolateraaliseen osaan kohdistuvasta kompressiovaikutuksesta sen siirtyessä takaisin glenoidiin. Toisinaan luun ruhje voi esiintyä henkilöillä, jotka ovat kärsineet olkapään sijoiltaanmenosta sekä RTC:n patologiasta. Muita yleisiä vammoja ovat ylemmän labrumin vammat (SLAP-vaurio). Nämä samanaikaiset vauriot voivat merkittävästi hidastaa kuntoutusohjelmaa ja toimintakyvyn palautumista.

6. NEUROMUSKULAARINEN KONTROLLI
Neuromuskulaarinen kontrolli määritellään efferentiksi eli motoriseksi ulostuloksi reaktiona afferenttiin eli sensoriseen syötteeseen. Afferentti tulo on kyky havaita glenohumeraalisen nivelen asento ja liike avaruudessa, minkä seurauksena dynaamiset stabilisaattorit reagoivat efferenttisesti auttaakseen yläraajan pään stabiloinnissa. Vamma, joka johtaa riittämättömään neuromuskulaariseen kontrolliin, voi aiheuttaa potilaalle haitallisia vaikutuksia. Tämän seurauksena olkavarren pää ei useinkaan keskity glenoidiin, mikä vaarantaa ympäröivät staattiset stabilisaattorit. Lephart et al. vertasivat kykyä havaita passiivinen liike ja kykyä toistaa nivelasentoja potilailla, joilla oli normaali, epävakaa ja kirurgisesti korjattu olkapää. Kirjoittaja raportoi proprioseptiikan ja kinestesian vähentyneen merkittävästi epästabiileissa olkapäissä.

Proprioseptiikka on kehon sisäisistä ärsykkeistä johtuva tiedostamaton liikkeen ja avaruudellisen orientaation havaitseminen, jonka hermosto havaitsee. Epävakaata olkapäätä sairastavat potilaat tarvitsevat neuromuskulaarista kontrollia ja proprioseptiikkaharjoittelua uusien vammojen vähentämiseksi ja toimintakyvyn täydellisen palautumisen tukemiseksi.

7. AKTIVITEETTITASO
Viimeinen epävakaan olkapään ei-operatiivisessa kuntoutuksessa huomioon otettava tekijä on käsivarren dominoivuus ja potilaan toivottu aktiivisuustaso. Jos potilas harrastaa usein pään yläpuolella tapahtuvaa toimintaa/urheilua, kuten tennistä tai lentopalloa, kuntoutusohjelmaan olisi sisällyttävä urheilukohtaisia dynaamisia stabilointiharjoitteita, plyometrisiä harjoitteita ja neuromuskulaarisen hallinnan harjoitteita pään yläpuolella, kun täysi, kivuton ROM ja riittävät kriteerit ovat täyttyneet. Niiden potilaiden onnistumisprosentti, jotka palaavat harrastamaan yläviistoon suuntautuvaa urheilua olkapään sijoiltaanmenon jälkeen, on alhainen ei-operatiivisella hoidolla. Olkapään instabiliteettien uusiutumisprosentit vaihtelevat iän, aktiivisuustason ja käden dominanssin mukaan.

YHTEENVETO

Glenohumeraalinen nivel on vähemmän vakaa nivel, joka on riippuvainen sekä dynaamisten (lihakset) että staattisten stabilisaattoreiden (nivelsiteet/kapseli) yhteistoiminnasta ylläpitääkseen nivelen kongruenssia ja säilyttääkseen stabiliteetin. Potilaat voidaan luokitella kahteen olkapään instabiliteettityyppiin – traumaattiseen (TUBS) ja atraumaattiseen (AMBRI). Kuntoutus vaihtelee stabiliteetin tyypin ja käsiteltyjen 7 keskeisen periaatteen mukaan. Stabilisaattoreiden vuorovaikutuksen häiriintyminen tai minkä tahansa näistä tekijöistä heikko kehitys voi johtaa instabiliteettiin, kipuun ja toimintakyvyn heikkenemiseen.

Meiltä kysytään usein, miten pidämme näiden tekijöiden huomion korkealla tasolla kaikissa klinikoissamme. Kokoonnumme usein yhteen kaikkien fysioterapian lääkäreidemme kanssa, jotta tutkimukset ja epävakaan olkapään hoidon 7 avaintekijää voidaan integroida paremmin. Odotamme innolla yhteistyötä kanssasi auttaaksemme potilaitasi saavuttamaan elämää muuttavia tuloksia. Lähetä sähköpostia osoitteeseen [email protected], jos sinulla on kysyttävää, tai soita meille mihin tahansa Magic Valleyn 6 toimipisteestämme.