Ennakoiva pahoinvointi syklisessä oksentelussa

Emetiikkarefleksi on kehittynyt karkottamaan nautittuja toksiineja . Pahoinvointi on elintärkeä osa tätä suojaavaa refleksiä: erittäin epämiellyttävänä tuntemuksena se aiheuttaa myöhemmin voimakkaan vastenmielisyyden loukkaavaa ruokaa kohtaan assosiaation kautta. Pahoinvoinnin keskeinen piirre on siis sen nopea ehdollistuminen, ja lajit, jotka eivät oksentele (esim. jyrsijät), luottavat myrkkyjen välttämisessä yksinomaan tähän ”ehdollistuneeseen makuhaluttomuuteen”. Valitettavasti tämä evoluution perintö on ongelmallinen kliinisissä tilanteissa. Onkologiset potilaat, joiden oksentelu johtuu sytotoksisista lääkkeistä, voivat myös saada oksentelua ennen myöhempiä hoitoja . Tämä ennakoiva pahoinvointi ja oksentelu (ANV) syntyy klassisen (Pavlovin) ehdollistumisen kautta. Kemoterapia (ehdollistamaton ärsyke) annetaan sairaalassa (ehdollistettu ärsyke). Kemoterapia aiheuttaa oksentelua (ehdollistamaton vaste). Tämän jälkeen potilaat yhdistävät sairaalan pahoinvointiin ja oksenteluun: sairaalan tuoksut, näkymät tai ajatukset voivat tällöin aiheuttaa oksentelua (ehdollistettu vaste) ilman emetogeenistä ainetta.

ANV:tä esiintyy myös eläinmalleissa , ja se liittyy mahdollisesti raskauspahoinvointiin. Sen esiintyminen CVS:ssä on kuitenkin jäänyt tunnistamatta. Tämän potilaan tapauksessa ANV sairastutti yhä useammin CVS-episodeja. Ennen joulua 1988 kohtauksia esiintyi vain infektioiden aikana. Joulu (johon liittyi infektio ja oksentelu kahtena peräkkäisenä vuonna) oli ensimmäinen ehdollinen ärsyke. Tämän jälkeen joulu sai aikaan ehdollistetun vasteen (oksentelu) ilman ehdollistamatonta ärsykettä (infektio). Kohtausten esiintyminen ilman edeltävää infektiota sai potilaan pelkäämään sairautta ja etsimään vaihtoehtoisia laukaisijoita. Samanaikaisesti kohtausten esiintymistiheys lisääntyi, ja aiempiin kohtauksiin liittyvät yhä merkityksettömämmät tapahtumat riittivät laukaisemaan oksentelun. Tämä ”ärsykkeen yleistyminen”, jossa ehdollistetut ärsykkeet muuttuvat asteittain epäspesifisemmiksi, on yksi ehdollistettujen reaktioiden ominaispiirre: joillakin onkologiapotilailla minkä tahansa sairaanhoitajan näkeminen voi lopulta aiheuttaa oksentelua. CVS-potilaallamme pelosta tai kohtauksen odotuksesta itsessään tuli laukaiseva tekijä, ja hän tuli tästä tietoiseksi. Tämän seurauksena monet kohtaukset ilmenivät ennen tärkeitä tilaisuuksia (esim. lomia, perhejuhlia, koulukokeita, yliopistohaastatteluja), jolloin hän toivoi erityisesti voivansa hyvin: tämä vahvisti jatkuvasti ehdollistumista. Koska kohtaukset alkoivat aina unen aikana, hän tunsi olevansa voimaton hallitsemaan ANV:tä.

Eräässä tutkimuksessa todettiin ANV:tä 59 prosentilla lasten syöpäpotilaista. ANV:n kehittyminen korreloi positiivisesti oksentelun vakavuuden (voimakkuus, esiintymistiheys, kesto) ja kemoterapiasyklien lukumäärän (”ilmastointikokeet”) kanssa; ja käänteisesti potilaan iän kanssa . CVS:ssä oksentelun vaikeusaste ja ilmastointikokeiden määrä voi olla suurempi kuin kemoterapiapotilailla, ja CVS vaikuttaa pääasiassa lapsiin. Näiden ennakoivien tekijöiden ja ehdollistamisen ja pahoinvoinnin välisten evolutiivisten yhteyksien perusteella muille CVS-potilaille saattaa kehittyä ANV, kuten erään toisen nuoren naisen kuvaus osoittaa: ”Minulle tuli paha olo joka lauantaiaamu. Olin sairas keskiviikkoon asti, torstaina ja perjantaina oloni oli hyvä, ja sitten sykli alkoi alusta. Kun katson sitä nyt taaksepäin, tiedän, että olin huolissani siitä, milloin seuraava lauantai koittaisi. Luulen, että murehdin itseäni niin paljon, että tavallaan autoin kehoani sykliin.” . Uskomme, että ANV voisi vaikeuttaa monia CVS-tapauksia näiden kahden lisäksi, mutta sen tunnistaminen on lääkäreille erittäin vaikeaa. Kemoterapiaan liittyvän ANV:n laukaisevat tekijät ovat spesifisiä, kontrolloituja ja lääkärit voivat objektiivisesti tarkkailla niitä sairaalassa, kun taas CVS:ään liittyvän ANV:n ehdollistetut ärsykkeet ovat hienovaraisia (esim. tietty viikonpäivä), subjektiivisia (esim. CVS-kohtauksen pelko) ja tapahtuvat sairaalan ulkopuolella, joten lääkärit eivät näe niitä. Ensimmäisen käden kertomuksena tämä tapausraportti tarjoaa näin ollen ainutlaatuisen laadullisen näkökulman laukaiseviin tekijöihin potilaan silmin katsottuna ja paljastaa ehdollistumisen piilevän roolin.

ANV eteni tällä potilaalla erittäin vakavan pahoinvoinnin ja siitä johtuvan tulevien kohtausten pelon vuoksi. Ehdollistuminen on voimakkaampaa, kun potilas on ahdistunut ; ja potilailla, jotka odottavat ja kokevat paljon kärsimystä pahoinvoinnista . Näiden havaintojen perusteella ANV:n ehkäisemiseksi CVS:n yhteydessä annettavalla hoidolla olisi oltava kaksi tavoitetta: pahoinvoinnin vähentäminen ja ahdistuksen vähentäminen. Tämän mukaisesti on todettu, että CVS-potilaat, jotka saavat nopeasti pahoinvointia ehkäisevää hoitoa kohtauksen aikana, kokevat kohtausten uusiutumisen harvemmin.

Valitettavasti useimpia CVS-potilaita hoitavat ei-erikoislääkärit, jotka saattavat jättää pahoinvoinnin huomiotta, koska se on subjektiivista ja määrittelemätöntä . Tavanomaisessa hoidossa keskitytään siksi nesteytykseen, joka ilman pahoinvoinnin hallintaa ei voi estää tulevien kohtausten pelkoa ja ANV:n kehittymistä. Iatrogeeninen ahdistus voi pahentaa tilannetta: pahoinvoinnin aiheuttamat käyttäytymismuutokset kohtausten aikana, jotka voivat vaikuttaa ”psykoottisilta” ja ”taantumuksellisilta”, voivat johtaa siihen, että potilas diagnosoidaan väärin tekaistuksi oksenteluksi, mikä lisää potilaan ahdistusta leimautumisen kautta. Esimerkiksi tässä raportoitu potilas pelkäsi sairastumista ennen koulun kokeita paitsi sairauden fyysisen epämiellyttävyyden ja tärkeiden kokeiden väliin jäämisen koulutuksellisten seurausten vuoksi myös siksi, että hän uskoi lääkäreiden tulkitsevan CVS-kohtauksen tällaisena ajankohtana todisteeksi psykosomaattisesta sairaudesta.

Pahoinvoinnin hoidon tulisi koostua yksilöllisestä suunnitelmasta, joka laaditaan potilaan ja lääkärin kesken. Jos kohtauksia esiintyy niin usein, että päivittäinen lääkitys on perusteltua, migreeniprofylaksia (esim. syproheptadiini, pizotifeeni, amitriptyliini tai propranololi) voi auttaa ehkäisemään kohtauksia. Ennaltaehkäisy edellyttää myös tunnettujen laukaisevien tekijöiden, kuten akuutin tai kroonisen infektion, korjaamista. Potilailla, joilla on prodromaalisia oireita, suun kautta otettava ondansetroni ja/tai loratsepaami saattavat joskus keskeyttää kohtauksen. Jos oksentelu alkaa, glukoosia, natriumia, kaliumia ja ranitidiinia sisältävä suonensisäinen infuusio on aloitettava välittömästi. Laskimonsisäinen ondansetroni ja loratsepaami voivat lopettaa oksentelun; muutoin potilas on rauhoitettava pahoinvoinnin vähentämiseksi. Tämä voidaan saavuttaa käyttämällä suonensisäisesti klooripromatsiinia ja difenhydramiinia 3-4 tunnin välein, kunnes kohtaus lakkaa.

Hoidon toinen tavoite, sairauteen liittyvän ahdistuksen vähentäminen, on seurausta onnistuneesta pahoinvoinnin hoidosta, mutta sitä helpottaa myös potilaskeskeinen, kokonaisvaltainen lähestymistapa hoitoon. Vakiintunutta pahoinvointia voidaan hoitaa rentoutumiseen perustuvilla käyttäytymistieteellisillä lähestymistavoilla, kuten ”vastaehdollistamisella” (systemaattinen desensitisaatio) ja hypnoosilla . Koska ANV välittyy kuitenkin normaalin psykologisen klassisen ehdollistumisprosessin kautta, sitä olisi pidettävä normaalina reaktiona vakavaan pahoinvointiin eikä ensisijaisena ahdistuneisuushäiriönä (vaikka jo olemassa oleva ahdistus voi pahentaa ANV:tä). Onkologiapotilaat olettavat usein, että ANV on osoitus siitä, että heissä on jotain psyykkistä vikaa (mikä aiheuttaa lisää ahdistusta), ja siksi he ovat haluttomia kertomaan siitä sairaalahenkilökunnalle, joten on tärkeää vakuuttaa, että se on normaalia.