Epätyypillinen kasvokipu

BY admin
|
  • Migreeni
  • Hammassairaudet
  • Hammassairaudet
  • Neoplasia
  • Infektio

AFP:tä ja AO:ta voi olla vaikea diagnosoida, ja ne diagnosoidaan usein väärin, minkä seurauksena on epätarkoituksenmukaisia hoitokokeiluita, esimerkiksi juurihoito, joka parhaimmillaankin voi hyödyttää vain tilapäisesti tai pahimmillaankin johtaa kivun lisääntymiseen. Orgaanisen kivun syyn poissulkeminen on tärkein osa diagnoosia. Erityisesti odontogeeninen kipu on suljettava pois, sillä se aiheuttaa yli 95 prosenttia orofasiaalisen kivun tapauksista.

Epätyypillisen kasvokivun ja temporomandibulaarisen nivelen toimintahäiriön välillä on huomattavaa oireiden päällekkäisyyttä.

Kasvokivun diagnosointi on yleensä usein moniammatillista.

LuokitteluEdit

AFP:tä on kuvattu myös lääketieteellisesti selittämättöminä oireina, joiden jotkut uskovat olevan suurelta osin luonteeltaan psykogeenisiä. Todellista psykogeenistä kipua pidetään kuitenkin harvinaisena. Joissakin lähteissä AFP on määritetty tai luokiteltu somatoformisen häiriön psykosomaattiseksi ilmentymäksi, sellaisena kuin se on määritelty American Psychiatric Associationin diagnostisessa ja tilastollisessa käsikirjassa. On erotettava toisistaan somatoforminen häiriö, jossa asianomaiset henkilöt eivät keksi oireita jonkin hyödyn saamiseksi, ja muut tilat, kuten fiktiivinen häiriö tai teeskentely.

Kroonisen kasvokivun tutkimuksessa saadut viimeaikaiset todisteet näyttävät viittaavan siihen, että osalla AFP-diagnoosin saaneista henkilöistä on neuropaattista kipua,

AFP on kuvattu yhdeksi kroonisen kasvokivun neljästä tunnistettavasta oirekokonaisuudesta yhdessä polttavan suun oireyhtymän (burning mouth syndrome), temporomandibulaarisen nivelen toimintahäiriön (temporomandibular joint dysfunction, TMD) ja epätyypillisen odontalgian (atypical odontalgia) kanssa. Näiden diagnoosien piirteiden välillä on kuitenkin jonkin verran päällekkäisyyttä, esimerkiksi AFP:n ja TMD:n sekä polttavan suun oireyhtymän välillä.

Atyypillinen odontalgia on luonteeltaan samankaltainen kuin AFP, mutta jälkimmäistä termiä käytetään yleensä silloin, kun kipu rajoittuu hampaisiin tai ikeniin, ja AFP:tä silloin, kun kipu kohdistuu muihin kasvojen osiin. Toiset lähteet käyttävät epätyypillistä odontalgiaa ja AFP:tä synonyymeinä tai kuvaavat epätyypillistä odontalgiaa AFP:n alatyypiksi, muunnelmaksi tai intraoraaliseksi vastineeksi. Joskus ”fantomihammaskipu” mainitaan AO:n synonyyminä, ja joskus se määritellään hammassäryksi, joka jatkuu sen jälkeen, kun hammas on poistettu. On esitetty, että on todennäköistä, että nämä termit eivät edusta yhtä ainoaa, erillistä tilaa, vaan pikemminkin kokoelmaa väärin diagnosoituja ja toistaiseksi tunnistamattomia syitä. Tämä kipu on usein samankaltaista kuin orgaanisesta hammassairaudesta, kuten periapikaalisesta parodontiitista tai pulpiitista (hammassärky) johtuva kipu, mutta toisin kuin normaali hammassärky, se ei lievity pitkällä aikavälillä hammashoidoilla, kuten endodontiahoidolla (juurihoidolla) tai hampaan poistolla, ja se voi jopa pahentua, palata pian sen jälkeen tai yksinkertaisesti siirtyä muualle suussa hammashoidon jälkeen.

MääritelmätMuokkaa

Epätyypillinen kasvokipuMuokkaa

AFP:lle ei ole yleisesti hyväksyttyä määritelmää, ja se määritellään vähemmän sen mukaan, mitä se on, kuin sen mukaan, mitä se ei ole. AFP:n eri määritelmiä ovat:

  • ”ei-lihaskipu tai nivelkipu, jolla ei ole havaittavaa neurologista syytä”.
  • ”tila, jolle on ominaista muiden diagnoosien puuttuminen ja joka aiheuttaa jatkuvaa, vaihtelevan intensiteetin, vaeltavaa, nalkuttavaa, syvää ja diffuusia kipua”.
  • ”jatkuva yksipuolinen syvä särkevä kipu, jossa on joskus polttava komponentti.”
  • ”kasvokipu, joka ei täytä muita kriteerejä” (aiempi IHS:n määritelmä, jossa nyt käytetään termiä ”Persistent idiopathic facial pain”, ks. alla).
  • ”persistentti kipu leukojen ja kasvojen alueella, joka ei täytä minkään muun kasvojen ja kasvojen alueen kivun diagnostisia kriteerejä ja jolla ei ole tunnistettavaa syytä”.” (Neville ym.)
Epätyypillinen odontalgiaEdit

AO:lle ei ole maailmanlaajuisesti hyväksyttyjä määritelmiä, mutta alla on lueteltu joitakin ehdotettuja määritelmiä:

  • ”jatkuva kipu hampaiden tai hammasrungon alueella hampaiden poiston jälkeen ilman tunnistettavaa hammaslääketieteellistä syytä,” (International headache society, kuvaus sisällytetty sivuhuomautuksena ”pysyvään idiopaattiseen poskikipuun” (persistent idiopathic facial pain) ICHD-2:ssa, i.eli epätyypilliselle odontalgialle ei ole erillistä diagnoosia).
  • ”Severe throbbing pain in the tooth without major pathology” (IASP:n määritelmä ”Classification of Chronic Pain” -julkaisussa, AO:n listaus ”hammaskipu, joka ei liity vaurioihin”).
  • ”kipu ja yliherkät hampaat ilman havaittavaa patologiaa”.
  • ”tunnistamattomasta syystä johtuva kipu, jonka koetaan olevan peräisin hampaasta tai hampaista”.

Nimikiista ja ehdotetut korvaavat termitEdit

Termiä ”epätyypillinen kasvokipu” on kritisoitu. Alun perin AFP:llä oli tarkoitus kuvata ryhmää henkilöitä, joiden vaste neurokirurgisiin toimenpiteisiin ei ollut tyypillinen. Jotkut kasvokivun asiantuntijat ovat ehdottaneet, että termi AFP olisi hylättävä, koska se voi toimia yleisnimikkeenä kuvaamaan joko henkilöitä, joille ei ole tehty riittävää diagnostista arviointia, tai henkilöitä, joiden kipu on puhtaasti psykogeenistä. AFP:tä on myös kuvailtu sopimattomaksi termiksi, koska monet tähän ryhmään kuuluvat tapaukset noudattavat tunnistettavaa mallia. Toinen syy AFP-termin käytön lopettamiseen on se, että jotkin tapaukset näyttävät seuraavan leikkauksia tai vammoja, jotka koskevat kasvoja, hampaita ja ikeniä, mikä saattaa viitata infektio- tai traumaattiseen syyniin. Joissakin kasvokivun luokituksissa termiä vältetään ja käytetään muita samankaltaisia termejä.

IHS käyttää nyt ICHD-2:ssa termiä ”Persistent idiopathic facial pain” (pysyvää idiopaattista kasvokipua) määrittelemällä sen ”pysyväksi kasvokivuksi, jolla ei ole kraniaalisten neuralgiaoireiden piirteitä … ja jota ei voida katsoa johtuvan jostain muusta sairaudesta”. IASP:n kroonisen kivun luokituksessa ei ole AFP:tä vastaavaa diagnoosia, vaikka se mainitaan erotusdiagnoosissa ”Glossodynia ja kipeä suu” (Burning mouth syndrome). Toisessa IASP:n julkaisussa vuodelta 2011 käytetään kuitenkin termiä PIFP ja se määritellään lähes identtisesti edellä mainitun kanssa. Termin käyttöön liittyvistä kiistoista huolimatta sillä on pitkä historia, ja se on edelleen kliinikkojen yleisessä käytössä viitattaessa krooniseen kasvokipuun, joka ei täytä mitään diagnostisia kriteerejä eikä reagoi useimpiin hoitomuotoihin.

Trigeminusneuralgian uudelleenluokitus Muokkaa

Luokitussuunnitelma trigeminusneuralgialle (TN) ja siihen liittyville kasvokivun oireyhtymille.
Tyyppi Kuvaus
TN1 Klassinen tai tyypillinen TN. Idiopaattinen, spontaani kasvokipu, joka on luonteeltaan pääasiassa episodista
TN2 Atyypillinen TN eli TN tyyppi 2. Idiopaattinen, spontaani kasvokipu, joka on luonteeltaan pääasiassa jatkuvaa
TN3 Trigeminaalinen neuropaattinen kipu. Syntyy kolmoishermon tahattomasta loukkaantumisesta trauman tai leikkauksen seurauksena.
TN4 Trigeminaalinen deafferentaatiokipu. Syntyy hermon tarkoituksellisesta vammasta, jolla yritetään hoitaa joko TN:ää tai muuta siihen liittyvää kasvokipua.
TN5 Oireeton TN. Tuloksia multippeliskleroosista
TN6 Postherpeettinen TN. Seuraa ihon herpes zosterin puhkeamista kolmoishermojaksossa.
TN7 ”Epätyypillinen kasvokipu”. Somatoformisen kipuhäiriön sekundaarinen kasvokipu, jonka vahvistamiseksi tarvitaan psykologisia testejä.

Trigeminusneuralgia on toinen esimerkki kasvokivun aiheuttajasta. Neuralgia viittaa hermon (tai hermojen) jakelussa esiintyvään kipuun, ja sillä tarkoitetaan yleisesti paroksismaalista (äkillistä) kipua, vaikka IASP:n hyväksymässä määritelmässä täsmennetään, että termiä ei pidä rajoittaa tarkoittamaan paroksismaalista kipua. Klassinen kolmoishermon hermosärky tarkoittaa äkillistä, pistävää kipua kasvoissa, joka on yleensä lyhytaikaista ja joka aiheutuu kasvojen liipaisupisteiden tahattomasta stimulaatiosta, kuten pesun yhteydessä voi tapahtua. Kolmoishermoneuralgiaa on kuvattu yhdeksi kipeimmistä mahdollisista kiputiloista. Kolmoishermoneuralgiaa ja AFP:tä pidetään perinteisesti erillisinä, koska AFP:hen liittyy tyypillisesti jatkuvaa, usein polttavaa kipua ja kolmoishermoneuralgiaan klassisesti paroksismaalista, pistävää kipua, mutta todellisuudessa niiden piirteet ovat osittain päällekkäisiä. Vuonna 2005 tutkijat ehdottivat uutta kolmoishermosärkyjen luokitusta, jossa kuvattiin kolmoishermosärkyjen tyyppiä, jossa kipu on jatkuvaa ja polttavaa. He arvelivat, että tämä tyyppi oli hoitamattoman klassisen kolmoishermoneuralgian etenemistä ja edusti pahenevaa hermovauriota. Tässä luokituksessa ehdotettiin seitsemää kolmoishermoneuralgian (TN) alatyyppiä (ks. taulukko), ja viimeinen luokka oli varattu somatoformisen häiriön aiheuttamalle kasvokivulle. Tätä viimeistä luokkaa (TN7) kutsuttiin epätyypilliseksi kasvokivuksi, vaikka monet tapaukset, jotka muutoin perinteisesti luokiteltaisiin AFP:ksi, kuuluisivat tämän luokituksen muihin ryhmiin, erityisesti toiseen ryhmään. Trigeminaalineuralgiayhdistyksen (Trigeminal Neuralgia Association, TNA) julkaisussa sanottiin tästä uudesta luokituksesta ja AFP:stä seuraavaa:

”Termi epätyypillinen kasvojen neuralgia tai kipu oli roskakoritermi, jonka eräs entisaikojen vakavasti otettava tekijä käytti potilasryhmään, jota hän ei ymmärtänyt. Monet näistä potilaista olivat meidän tyypin 2 kolmoishermosärkypotilaitamme. On valitettavaa, että monille näistä ihmisistä sanottiin, että heillä oli psykologisia ongelmia. Monille kehittyi psykologisia ongelmia jälkikäteen, kun kaikki kertoivat, että se oli heidän ongelmansa. Vuosien mittaan tietämättömyysalueemme ovat vähitellen kaventuneet. … Ei-hyväksyttävä ja toivottavasti järkevä termi yhä kapenevalle diagnosoimattomien kasvokivun ongelmien ryhmälle: Facepain of Obscure Etiology (Facepain of Obscure Etiology, FOE tai POE), joka korvaa Burchielin luokittelussa epätyypillisen kasvokivun.”

Tämän seurauksena joissakin lähteissä luetellaan AFP:n synonyymeiksi termejä, kuten ”epätyypillinen kolmoishermon neuralgia”, ”kolmoishermon neuropaattinen kipu” ja ”epätyypillinen kasvojen hermosärky”.

ICHD-2:n diagnostiset kriteerit Muokkaa

ICHD-2:ssa luetellaan diagnostiset kriteerit ”pysyvälle idiopaattiselle kasvokivulle” (termi, joka korvaa AFP:n tässä luokituksessa):

A. Kasvojen kipu, jota esiintyy päivittäin ja joka jatkuu koko päivän tai suurimman osan siitä ja joka täyttää kriteerit B ja C, B. Kipu rajoittuu alkamishetkellä rajattuun alueeseen kasvojen yhdellä puolella ja on syvää ja huonosti paikallistettua, C. Kipuun ei liity tuntohäiriöitä tai muita fyysisiä merkkejä, D. Tutkimukset, mukaan lukien kasvojen ja leukojen röntgenkuvaus, eivät osoita mitään merkityksellistä poikkeavuutta.

Tällä hetkellä ei ole olemassa hyväksyttyjä lääketieteellisiä testejä, joilla voitaisiin johdonmukaisesti erottaa kasvojen kipuoireyhtymät toisistaan tai erottaa epätyypillinen kasvokipu muista oireyhtymistä. Normaali röntgenkuva, tietokonetomografia ja magneettikuvaus voivat kuitenkin auttaa sulkemaan pois muun patologian, kuten arterio-veinoottisen malformaation, kasvaimen, temporomandibulaarisen nivelen häiriön tai MS-taudin.