Etummaisen ristisiteen vammat – Equilae

Etumma ristiside (ACL) on takimmaisen ristisiteen, mediaalisen kollateraalisiteen ja lateraalisen kollateraalisiteen ohella yksi polven tärkeimmistä nivelsiteistä. Sen päätehtävänä on antaa niveleen vakautta.

Miten etummaisen ristisiteen vammat syntyvät?

Etummaisen ristisiteen vammat liittyvät yleensä urheiluun, lähinnä pivot-urheilulajeihin, kuten jalkapalloon, koripalloon, hiihtoon, rugbyyn jne.

Potilaat, joilla on akuutti etummaisen ristisiteen revähdys, läpikäyvät alkuvaiheen, jossa esiintyy kipua ja tulehdusta, joka vähenee ensimmäisten viikkojen jälkeen. Näiden ensimmäisten viikkojen jälkeen ilmaantuu oireita nivelen ”pettämisestä” tai epävakaudesta tehtäessä kiertoliikkeitä päivittäisissä toiminnoissa.

Potilaille, joilla ilmenee oireita nivelen epävakaudesta päivittäisissä toiminnoissa ja/tai urheilussa, suositeltu hoito tällaisiin vammoihin on leikkaus.

Leikkauksen tavoitteena on rekonstruoida ACL, jotta nivelen vakaus voidaan palauttaa ja siten estää muiden rakenteiden (kuten meniskien tai ruston) vaurioituminen ja sitä seuraava nivelrikon puhkeaminen.

Leikkaustekniikka ja kuntoutusprotokollat ovat kehittyneet vuosien varrella. Nykyään artroskooppisen ACL-rekonstruktion toiminnalliset tulokset ovat erinomaisia lähes kaikissa lääketieteellisessä kirjallisuudessa julkaistuissa sarjoissa.

Kliininen historia

Eteläisen ristisiteen toiminnallisuuden arvioimiseksi on olemassa erilaisia kliinisiä manöövereitä, jotka yhdessä röntgen- ja magneettikuvausten kanssa mahdollistavat tällaisten vammojen diagnosoinnin.

Ihanteellinen hetki eturistisiteen korjausleikkaukselle on silloin, kun nivel on pienentynyt ja potilas on saanut polven normaalin liikkuvuuden takaisin.

Hoito

Eteläisen ristisiteen leikkaus on kehittynyt huomattavasti viime vuosina. Tällä hetkellä laajimmalle levinnyt tekniikka on nimeltään ”anatominen tekniikka”, jossa reisiluun ja sääriluun tehdään luutunnelit, jotka jäljittelevät natiivin nivelsiteen asettumista. Kun tunnelit on tehty, plastiikka jatkuu ja ristiside kiinnitetään oikealla kireydellä.

Tapauksissa, joissa etummainen ristiside on repeytynyt osittain (18-25 %), vahingoittumaton osa säilytetään ja vaurioitunut osa rekonstruoidaan selektiivisesti.

Nykyaikana jänteitä, joita käytetään useimmiten siirteinä tämän nivelsiteen uudelleenrakentamisessa, ovat hamstring- ja patellajänteet ”luu-jänne-luu” -tekniikalla. Ne ovat autologisia eli samalta potilaalta peräisin olevia. Kirjallisuudessa julkaistut tulokset näistä kahdesta siirretyypistä ovat vertailukelpoisia, eikä niiden välillä ole merkittäviä eroja.

Kinkku- tai patellajänteen käyttöön liittyy kussakin tapauksessa etuja ja haittoja.

Kinkku- tai patellajänteen kohdalla tärkein etu on siirteen ottoalueen vähäisempi sairastuvuus ja mahdollisuus niiden uudistumiseen. Lisäksi se on esteettisesti edullinen, koska arpi on pieni (2 cm) ja se tehdään polven sisäosaan. Suurin haittapuoli on jänteen integroitumisaika luuhun (10-12 viikkoa).

Patellajänteen tapauksessa suurin etu on se, että sen päissä on luukappale. Se mahdollistaa nopeamman integroitumisen (4-6 viikkoa) siirteen luustotunneliin verrattuna hamstringeihin. Suurin haittapuoli on suurempi polvikipu, joka voi tulla leikkauksen jälkeen, ja arpi, koska se tehdään etupuolelle ja se on 5-6 cm pitkä.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että jommankumman siirteen käyttö päätetään iästä, morfotyypistä ja potilaan harrastamasta urheilusta riippuen.

Muut rakenteet tai jänneallograftit eivät yleensä ole ensisijainen valinta primaarileikkauksissa, vaan tämäntyyppiset siirteet varataan revisio- tai moniligamenttileikkauksiin.

Tämän sanottuaan on olemassa potilasryhmä, jolla on suurempi epäonnistumisprosentti etummaisen ristisidekudoksen rekonstruktiossa. Tähän ryhmään kuuluvat: alle 18-vuotiaat potilaat, urheilijat, joilla on suuri rotaatiovaatimus, potilaat, joilla on nivelten hypermobiliteetti, potilaat, joilla on suuri rotaatioinstabiliteetti, ja potilaat, joille on tehty revisioleikkaus.

Potilaille, jotka kuuluvat johonkin edellä mainituista ryhmistä, tehdään yleensä anterolateraalinen tenodesis ACL-rekonstruktion jälkeisen epäonnistumisprosentin vähentämiseksi.

Kuntoutus

Kuntoutuksen likimääräiset vaiheet voidaan jakaa kuuteen eri lohkoon, joista jokaisella on oma aikajaksonsa.

VAIHE I (0-2 viikkoa)

– Kivun ja tulehduksen hallinta ja polven täyden ojennuksen palauttaminen.

– Ei painon kantamista, kainalosauvojen käyttö pakollista

– Luudutettu polvi ojennettuna pysyvästi.

– Tehtävät harjoitukset: Vaihe II (2-4 viikkoa)

– progressiivinen osittainen kuormitus siedettävyyden mukaan kainalosauvoilla ilman lastaa.

– Tehtävät harjoitukset: Isometriset quadriceps (jalan nostot) ja polven ojennus, jonka on tultava samaksi kuin kontralateraalisen polven.

– Hamstring-harjoitteita tai avoimen ketjun harjoitteita ei saa tehdä.

VAIHE III (viikosta 5 alkaen vaiheen tavoitteiden saavuttamiseen)

– Kävelkää kunnolla, ilman ontumista ja pystykää seisomaan leikatun jalan varassa.

– Lopettakaa kainalosauvojen käyttö.

– Palauttakaa täysi fleksio välttäen pakotettuja fleksioita.

– Tehtäviä harjoituksia: Isometriset quadriceps ja suljettu ketju (punnerrus ja kyykky) 70º fleksioon, tasapainoharjoitukset ja proprioseptiikka- ja lihasvenytykset. Ei avoimen ketjun harjoitteita.

Vaihe IV (Vaiheen III tavoitteiden täyttymisestä 12-16 viikkoon asti)

– Suorita kevyitä, vähän kipua aiheuttavia harjoitteita ilman kipua.

– Tehtävät harjoitteet: Suljetun ketjun quadriceps-harjoitteet ja avoimen ketjun harjoitteet, aloitus hamstring-harjoitteet, tasapainoharjoitteet sekä proprioseptiikka- ja kontrolloidun iskun harjoitteet.

VAIHE V (Vaiheen IV tavoitteiden saavuttamisesta viikolle 24-40 asti)

– Saavuttaa hyvä neuromuskulaarinen kontrolli tietyissä matalan iskun urheiluharjoitteissa.

– Tehtävät harjoitteet: matalan iskun urheiluharjoitteet, plyometriset harjoitteet, lyhyiden matkojen juokseminen ja lonkan ja vartalon nelipäisen lihaksen ja reisilihaksen sekä reisilihaksen vahvistamisen jatkaminen vähitellen.

VAIHE V: Paluu mihin tahansa urheilutoimintaan

Paluun urheilutoimintaan on tapahduttava asteittain, potilaan on simuloitava ja harjoiteltava kontrolloidulla tavalla kaikkia tilanteita, joita urheiluharjoittelun aikana saattaa esiintyä. Lukuun ottamatta tapauksia, joissa urheilijat vaativat pikaista paluuta urheilutoimintaan, on suositeltavaa välttää kontakti- ja kääntötoimintaa 8-10 kuukauteen asti leikkauksen jälkeen tapauksissa, joissa urheilu on rennompaa tyyppiä.

Revisioleikkaus

Revisioleikkaus tehdään potilaille, joille on tehty aiempi etummaisen ristisiteen plastiikka ja se on revennyt. Plastian epäonnistumisen yleisimpiä syitä ovat virhe reisiluun ja/tai sääriluun luutunneleiden sijoituspaikassa, uusi nyrjähdys, infektioiden ilmaantuminen jne.

Eteläisen ristisiteen revisioleikkauksen ajoittamiseksi tehdään etukäteen lääkärintarkastus, magneettikuvaus ja 3D-CT-kuvaus. Jälkimmäisen testin perusteella voidaan tehdä päätös uuden nivelsiteen rekonstruktioon tarvittavien leikkausten määrästä (1-2).

Tässä leikkauksessa käytettävien siirteiden osalta voidaan käyttää potilaan omaa jännetä (autograft) tai kudospankista saatavaa jännetä (allograft).

Revisión del ligamento cruzado anterior Revisión del ligamento cruzado anterior Revisión del ligamento cruzado anterior