Exophiala-pneumonia, jossa esiintyy mustaa ysköstä tuottavaa ysköstä
Abstract
Exophiala-suvun lajit ovat mustia, hiivan kaltaisia homesieniä, jotka voivat aiheuttaa ihonalaisia kystia sekä levinnyttä tautia. Exophiala-lajien aiheuttama eristetty keuhkokuume on erittäin harvinainen. Raportoimme eristetyn Exophiala-pneumonian keuhkokuumeen keuhkoputkentulehduspotilaalla, jolla oli paheneva hengenahdistus ja mustaa ysköstä tuottava yskä. Mustan ysköksen tuottaminen, joka tunnetaan nimellä melanoptyysi, on harvinainen fyysinen löydös, jonka erotusdiagnostiikka on rajallinen. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen raportoitu Exophiala-pneumonian tapaus, jossa esiintyy mustaa ysköstä tuottavaa yskää.
1. Johdanto
Exophiala-lajeja ovat dematiaceoottisia (tummapigmenttisiä) ympäristösieniä, joilla on maailmanlaajuinen levinneisyys. Ne kuvataan usein mustiksi, hiivan kaltaisiksi homeiksi . Exophiala-lajien aiheuttamat infektiot ovat harvinaisia, mutta ne esiintyvät tyypillisesti ihonalaisina kystoina, ja niitä voi esiintyä sekä immuunipuutteisilla että immuunipuutteisilla henkilöillä . Levinnyt tauti on usein neurotrooppinen ja sen ennuste on huono . Exophiala-lajien aiheuttama eristetty keuhkokuume on erittäin harvinainen. Vaikka Exophiala dermatitidis -lajin on todettu kolonisoivan hengitysteitä jopa 19 prosentilla kystistä fibroosia sairastavista potilaista , vain muutama Exophiala dermatitidis -keuhkokuumetapaus on raportoitu tässä väestössä. Pieni määrä Exophiala dermatitidis -keuhkokuumetapauksia sekä yksi Exophiala jeanselmei -keuhkokuumetapaus on raportoitu myös potilailla, joilla ei ole kystistä fibroosia . Tässä esitellään Exophiala-pneumonian tapaus keuhkoputkentulehduspotilaalla, jolla oli keuhkoputkentulehdus ja joka sairasti mustaa ysköstä tuottavaa yskää.
2. Tapauksen esittely
75-vuotias nainen, jolla oli keuhkoputkentulehdus, ohjattiin infektiosairauksien poliklinikalle, koska hänellä oli ollut viimeisten kolmen kuukauden aikana paheneva hengenahdistus rasituksessa ja tuottavaa yskää. Hänellä oli diagnosoitu keuhkoputkentulehdus noin 30 vuotta aiemmin, ja hänen vointinsa oli hyvä, kunnes 7 vuotta ennen esittelyä hänellä todettiin keuhkojen Mycobacterium avium complex -infektio. Häntä hoidettiin klaritromysiinillä, rifampsiinilla ja etambutolilla yli 2 vuoden ajan, ja oireet paranivat. Seuraavien vuosien aikana hengenahdistus rasituksessa ja limaneritys lisääntyivät hitaasti. Esittelyä edeltäneiden 5 vuoden aikana tehtiin 12 hengitystieviljelyä haponkestävien bakteerien varalta, ja kaikki olivat negatiivisia. Tänä aikana tehtiin myös seitsemän hengitysteiden sieniviljelyä, ja kaikki olivat positiivisia Exophiala jeanselmei -bakteerille, jonka arveltiin edustavan kolonisaatiota. Nämä isolaatit tunnistettiin morfologian perusteella, jonka tiedetään olevan epäluotettava. Esittelyä edeltäneiden kolmen kuukauden aikana hengenahdistus rasituksessa ja yskä pahenivat merkittävästi, ja potilas alkoi tuottaa mustaa ysköstä (kuva 1). Fyysinen tutkimus oli merkityksetön. Rintakehän tietokonetomografiassa todettiin keuhkoputkien keuhkoputkitulehdus, joka ei ollut muuttunut, ja uusia konsolidaatioita alalohkoissa. Ysköksen haponkestoviljely oli negatiivinen. Ysköksen sieniviljelyssä kasvoi mustaa, hiivan kaltaista hometta (kuva 2), joka tunnistettiin jälleen morfologisten ominaisuuksien perusteella Exophiala jeanselmeiksi. Herkkyystestaus osoitti MIC-arvoksi 0,5 μg/ml amfoterisiini B:lle, 0,5 μg/ml itrakonatsolille ja 0,25 μg/ml vorikonatsolille. Potilaalle aloitettiin 200 mg itrakonatsolia päivittäin. Kuuden viikon hoidon jälkeen potilas ei enää tuottanut mustaa ysköstä ja hänen oireensa alkoivat hieman parantua. Viiden kuukauden hoidon jälkeen potilaan oireet olivat parantuneet dramaattisesti. Hoitoa jatkettiin yhteensä 6 kuukauden ajan.
Kolme viikkoa itrakonatsolin lopettamisen jälkeen potilaalle kehittyi jälleen lisääntynyt hengenahdistus ja mustaa ysköstä tuottava yskä. Ysköksen sieniviljelyssä kasvoi tuolloin isolaatti, joka morfologisesti tunnistettiin Exophiala dermatitidikseksi. ITS- ja D1/D2-alueiden DNA-sekvensointi vahvisti näytteen olevan Exophiala dermatitidis. Herkkyystestaus osoitti MIC-arvoksi 1 μg/ml amfoterisiini B:lle, 0,5 μg/ml itrakonatsolille, 0,25 μg/ml posakonatsolille, <0,03 μg/ml vorikonatsolille ja 0,015 μg/ml terbinafiinille. Potilaalle aloitettiin vorikonatsolihoito 200 mg kahdesti vuorokaudessa, jonka jälkeen oireet paranivat ja mustan ysköksen tuotanto hävisi, ja hoitoa oli tarkoitus jatkaa vähintään vuoden ajan. Hoito lopetettiin 7 kuukauden kuluttua, kun potilaalle kehittyi hiustenlähtö ja perifeerinen neuropatia. Posakonatsoli 300 mg kahdesti vuorokaudessa aloitettiin, mutta hoito lopetettiin 2 kuukauden kuluttua, kun neurologisia oireita ilmaantui lisää. Potilas päätti olla jatkamatta sienilääkehoitoa tuolloin.
3. Keskustelu
Kirjallisuudessa on raportoitu vain muutama Exophiala-pneumonian tapaus. Näihin kuuluu 3 tapausta potilailla, joilla on kystinen fibroosi , 2 tapausta potilailla, joilla on bronkiektasia , ja 2 tapausta potilailla, joilla ei ole aikaisempaa keuhkosairautta. Exophiala dermatitidiksen tiedetään kolonisoivan kystistä fibroosia sairastavien henkilöiden hengitysteitä, mutta tutkimuksia ei ole tehty sen selvittämiseksi, kolonisoituuko Exophiala dermatitidis yleisesti myös muiden kuin kystistä fibroosia sairastavien potilaiden hengitysteihin. Potilaallamme Exophiala-lajeja oli esiintynyt hengitystieviljelmissä viisi vuotta ennen hänen esittelyään. Vaikuttaa todennäköiseltä, että potilas oli kolonisoitunut tämän organismin kanssa useiden vuosien ajan ja että infektio ilmeni vasta muutamaa kuukautta ennen esittelyä, kun hänen oireensa pahenivat huomattavasti, mustan ysköksen tuotanto alkoi ja tietokonetomografiassa todettiin konsolidaatioita. Hoito sienilääkkeillä johti oireiden paranemiseen ja mustan ysköksen tuotannon häviämiseen.
Tämän potilaan ysköksiviljelyistä saadut Exophiala-isolaatit tunnistettiin alun perin Exophiala jeanselmeiksi ja myöhemmin Exophiala dermatitidisiksi. DNA:n sekvensointi vahvisti myöhemmän isolaatin olevan todellakin Exophiala dermatitidis. Vaikuttaa epätodennäköiseltä, että tällä potilaalla olisi ollut sekainfektio, jossa oli kaksi Exophiala-suvun lajia. Todennäköisempi skenaario on, että Exophiala dermatitidis oli ainoa etiologinen aiheuttaja, ja alkuperäiset isolaatit, jotka tunnistettiin ainoastaan morfologisten ominaisuuksien perusteella, tunnistettiin väärin.
Vaikka Exophiala -lajit tuottavat melaniinia ja näyttävät mustilta, yhdessäkään aiemmassa Exophiala-pneumoniaa koskevassa raportissa ei ole mainittu mustaa ysköstä oireena. Mustan ysköksen tuottaminen, jota kutsutaan melanoptoosiksi, on yleisesti ottaen harvinainen kliininen löydös, ja sen erotusdiagnostiikka on rajallinen. Sitä näyttää esiintyvän useimmiten hiilikaivostyöläisillä, joilla on etenevä massiivinen fibroosi ja kaviteettinen pneumokonioosi . Sitä on kuvattu myös alkaloidikokaiinin (crack) tupakoitsijoilla ja pahanlaatuisen melanooman seurauksena. Myös toisen melaniinia tuottavan sienen, Aspergillus nigerin, aiheuttama infektio on raportoitu melanoptoosin syynä . Mielenkiintoista on, että potilaalla, jolla todettiin Exophiala dermatitidis subconjunctival mycetoma, raportoitiin olevan mustia kerrostumia kyynelissä .
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että eristetty Exophiala-pneumonia on harvinainen keuhkokuumeen syy, jota näyttää esiintyvän useammin henkilöillä, joilla on kystinen fibroosi tai keuhkoputkien keuhkoputkentulehdus. Mustan ysköksen tuottaminen, jota kutsutaan melanoptoosiksi, on harvinainen fyysinen löydös. Exophiala-pneumonia voidaan lisätä erotusdiagnoosiin potilailla, joilla esiintyy tämä epätavallinen löydös.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.
Kiitokset
Tekijät kiittävät lääketieteen tohtori David Robertsia ja lääketieteen tohtori Terra Cederrothia valokuvien ottamisesta.