Frontiers in Pediatrics

Tausta

Sääriluun etuosan diafyysiset rasitusmurtumat ovat yleisiä juoksijoilla ja tanssijoilla, ja niitä pidetään ”korkean riskin” rasitusmurtumina pitkittyneen paranemisen vuoksi (1). Nämä vammat voivat näkyä ”pelättynä mustana viivana” sääriluun etukuorella; tavallisilla röntgenkuvilla on kuitenkin osoitettu olevan alhainen herkkyys (10-50 %) rasitusmurtumien havaitsemisessa, erityisesti jos ne esitetään varhaisessa vaiheessa kliinistä kulkua (2). Vaikka aluksi suositellaan konservatiivista hoitoa, varhaista kirurgista toimenpidettä voidaan harkita potilailla, joilla on viivästyneeseen paranemiseen liittyviä riskitekijöitä (esim. metaboliset tai ravitsemukselliset ongelmat). Epätyypillisissä esityksissä on harkittava rasitusmurtuman etiologian tutkimista aktiivisuuden ulkopuolella.

Lääkärin on otettava huomioon rasitusmurtuman ominaispiirteet sekä urheilijan urheilun taso ja urheilullinen aikajana. Yksi varhaisen kirurgisen toimenpiteen eduista on nopeampi paluu urheiluun, sillä keskimääräinen aikajänne on 4 kuukautta (3) verrattuna 6-12 kuukauteen konservatiivisessa hoidossa. Nykyisiä leikkausvaihtoehtoja ovat IM-naulaaminen, jännitysnauhalevytys ja tekniikat, kuten murtumakohdan poraaminen ja puhdistaminen luusiirteen avulla (1, 4-6). Tällä hetkellä ei ole olemassa erityisiä ohjeita sääriluun etuosan diafyysisten rasitusmurtumien hoitoon, ja ne on hoidettava tapauskohtaisesti.

Tietoon perustuva suostumus

Texasin yliopiston Southwestern Medical Centerin institutionaalinen arviointilautakunta luopui kirjallisesta tietoon perustuvasta suostumuksesta tämän tapausselostuksen julkaisemiseen. Sen sijaan potilaalta ja huoltajalta saatiin suullinen suostumus tapausselostuksen julkaisemiseen.

Tapausselostus

16 vuoden ja 7 kuukauden ikäinen afroamerikkalainen nainen, joka osallistuu useisiin urheilulajeihin, mukaan lukien huutosakin, softballin ja kilpalentopallon harrastamiseen, esittelee 5 kuukautta kestäneen, pahenevan atraumaattisen, molemminpuolisen jalkaterän etuosan kivun. Hän harjoittelee normaalisti 6 tuntia päivässä ja 4 päivänä viikossa. Aluksi kipua esiintyi vain urheiluun liittyvien aktiviteettien yhteydessä; äskettäisen kolmipäiväisen lentopalloturnauksen jälkeen kipu kuitenkin paheni akuutisti, mutta parani levossa.

Hän kiisti aiemmat rasitusmurtumat, useat aiemmat murtumat ja suvussa esiintyneet luusairaudet, kuten osteogenesis imperfecta. Hän on muutoin terve, menarche 11-vuotiaana ja raportoi normaaleista kuukautiskierroista. Äiti kertoi, ettei potilaalla ollut ravitsemuksellisia ongelmia, mutta hän voisi syödä terveellisemmin. Potilaan BMI oli normaali, eikä hänellä ollut mitään huolestuttavia merkkejä metabolisista tai hormonaalisista poikkeavuuksista.

Röntgenkuvien ottamisen ja fyysisen tutkimuksen jälkeen potilaalla todettiin molemminpuoliset moninkertaiset anteriorisen aivokuoren keskimmäisen tibiaalisen diafyysin rasitusmurtumat. Oikean keskimmäisen tibiaalisen diafyysin etukuorella todettiin kolme fokusoitunutta läpimurtumaa ja vasemmanpuoleisella diafyysillä yksi läpimurtuma, johon liittyi molemminpuolinen kortikaalinen paksuuntuminen ja luukalvon reaktio (kuva 1).

Luun aineenvaihduntalaboratoriot ja molemminpuoliset alaraajojen tietokonetomografiat. Potilaan seerumin kalsium oli normaali (9,4 mg/dl), mutta 25-hydroksi-D-vitamiinin tulos oli matala (17 ng/ml), ja hänellä todettiin D-vitamiinin puutos. Kaikkien muiden laboratoriotulosten todettiin olevan normaaleissa rajoissa. Hänelle aloitettiin suuriannoksinen D-vitamiinihoito, 50 000 IU viikoittain 8 viikon ajan, ja hänet ohjattiin rekisteröityneen ravitsemusterapeutin vastaanotolle. Molempien alaraajojen tietokonetomografiakuvaus osoitti lisäksi pienemmän läpikuultavan vian vasemmassa etukuoressa proksimaalisesti röntgenkuvassa havaitusta rasitusmurtumasta.

Moninkertaisten rasitusmurtumien epätyypillinen luonne ja matala D-vitamiinitaso olivat huolestuttavia mahdollisen pitkittyneen paranemisen kannalta. Potilaan ja vanhempien kanssa käytyjen laajojen keskustelujen jälkeen, jotka koskivat aktiivisuustasoa ja operatiivisen hoidon riskejä, he halusivat edetä leikkaukseen, jotta he voisivat mahdollisesti palata nopeammin kilpailevaan lentopallopeliin yliopistostipendin saamisen toivossa. Ensin hänelle tehtiin transpatellaarisen jänteen rei’itetty vasemman sääriluun oireellisemman osan transpatellaarinen naulaus proksimaalisilla ja distaalisilla lukitusruuveilla (7). Kontralateraalisen sääriluun sisäinen naulaaminen tehtiin 6 viikkoa myöhemmin. Hän osallistui fysioterapiaan pian oikean sääriluun toimenpiteen jälkeen ja keskittyi urheilukohtaiseen paluuseen pelaamiseen. Kolme ja puoli kuukautta leikkauksen jälkeen hän kertoi kivun parantuneen huomattavasti, ja hän sai luvan palata vähitellen urheilun pariin. Lineaaristen lucensioiden röntgenkuvassa havaittiin parannusta. Yhden vuoden jälkeisessä seurannassa potilas oli palannut urheilemaan täysipainoisesti (HSS Pedi-FABS = 23) ja raportoi minimaalisesta polven etuosan kivusta iskuihin liittyvissä toiminnoissa. Hän siirtyi käyttämään D-vitamiinilisää 1 000 IU QD, ja hänen viimeisimmän 25-hydroksi-D-vitamiinitasonsa todettiin olevan normaali, 41 ng/ml (kuva 2).

Keskustelu

Sääriluun etuosan moninkertaiset rasitusmurtumat, joihin liittyy molemminpuolisia alaraajoja, eivät ole yleisiä lapsiurheilijoilla. On raportoitu tapaus 21-vuotiaasta jalkapalloilijasta, jolla oli useita yhden raajan sääriluun etuosan rasitusmurtumia, ja joka sai myöhemmin sääriluun rasitusmurtuman kontralateraaliselle puolelle (8). Potilas epäonnistui konservatiivisessa hoidossa, ja hänet hoidettiin operatiivisesti IM-naulauksella.

Sääriluun rasitusmurtumat muodostavat 26-40 prosenttia kaikista rasitusmurtumista, ja ne esiintyvät yleisimmin pitkän matkan juoksijoilla (5). Sääriluun rasitusmurtumien kolme yleisintä paikkaa ovat posteromediaalinen kuori (yleisin), sääriluun tasanne ja anteriorinen kuori. Anteriorinen aivokuori (sääriluun jännityspuoli) vaurioituu noin 5 prosentissa näistä murtumista (9). Burrows mainitsi ensimmäisen kerran etukuorta koskevat rasitusmurtumat vuonna 1956 kuvaillessaan viiden balettitanssijan vaurioita (10). Vaikka useimmat sääriluun rasitusmurtumat paranevat yleensä konservatiivisella hoidolla, etukuorta koskettavilla murtumilla on suurentunut riski pitkittyneeseen toipumiseen, viivästyneeseen paranemiseen, niveltymättömyyteen tai jopa täydelliseen murtumaan.

On useita tekijöitä, jotka voivat altistaa urheilijan rasitusmurtumille. Esimerkkejä sisäisistä tekijöistä ovat metaboliset luusairaudet ja ravitsemukselliset tai hormonaaliset puutteet. Erityisesti nuorilla naisurheilijoilla, joilla on alhainen BMI ja joilla on ollut amenorrea, on suurentunut riski saada rasitusmurtumia, ja heidät tulisi seuloa mahdollisen naisurheilijatriadin varalta (11). Ulkoisia tekijöitä ovat urheilulaji, harjoittelupinta, kenkien kuluminen ja yleisimmin harjoittelun äkillinen lisääntyminen (12). Tämä potilas harrasti kohtalaisella intensiteetillä urheilua ilman merkittävää muutosta aktiivisuudessa, ja hänellä todettiin merkittävä taustalla oleva D-vitamiinin puutos. D-vitamiinin puutosta on raportoitu kirjallisuudessa potilailla, joilla on alaraajojen rasitusmurtumia, ja se olisi arvioitava, jos kliininen huoli antaa aihetta siihen (13, 14). Ruokavalio, perimä ja osallistuminen painoa kantaviin toimintoihin vaikuttavat luumassan kertymiseen lapsiväestössä, ja noin 90 prosenttia aikuisiän luumassasta kertyy nuoruusiässä (15, 16) Ruokavalio ja ravitsemus ovat tärkeitä näkökohtia luustoterveyden ja murtumien ehkäisyn kannalta. Kalsiumin, D-vitamiinin ja proteiinin lisääntynyt kulutus voi ehkäistä rasitusmurtumien kehittymistä. (5, 6, 14, 17-20) Prospektiiviset tutkimukset, joihin osallistui vain naisia, osoittivat, että kalsiumin ja D-vitamiinin lisäravinteiden, ruokavalion kalsiumin tai maitotuotteiden (kalsium, D-vitamiini ja proteiini) lisääntynyt saanti oli yhteydessä rasitusmurtumien vähentyneeseen esiintyvyyteen (13, 21, 22).

Tänään ei ole olemassa erityisiä ohjeita sääriluun etummaisen diafyysilevyn rasitusmurtumien hoitoon (1). Alkuvaiheen leikkauksen rooli on epäselvä. Ensimmäisten 3-6 kuukauden aikana suositellaan yleensä konservatiivista hoitoa, johon kuuluu lepoa, mukautettua painonsiirtoa, aktiivisuuden muuttamista, LIPUS (matala-intensiivinen pulssitettu ultraääni) ja ECST (ekstrakorpinaalinen iskuaaltohoito) (3, 23, 24). Kirurgista toimenpidettä suositellaan, jos oireet jatkuvat, paraneminen on viivästynyt tai nivelrikkoa ei ole syntynyt; huippu-urheilijoilla voidaan kuitenkin harkita varhaisen paluun hyötyjä urheilun pariin kirurgisen toimenpiteen avulla. Sääriluun rasitusmurtumien paraneminen voi konservatiivisesti hoidettuna kestää yli 12 kuukautta, kun taas sääriluun jännitysnauhalevytyksen tai IM-naulauksen avulla urheiluun paluu kestää 11 viikosta 4 kuukauteen (4, 10, 25). Eräässä tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin 50 potilasta, joilla oli sääriluun etuosan rasitusmurtuma ja joita hoidettiin konservatiivisesti, todettiin, että vain 40 prosenttia palasi onnistuneesti täyteen aktiivisuuteen (26).

Kuvattuja kirurgisia hoitovaihtoehtoja sääriluun etuosan keskimmäisen akselin rasitusmurtumiin ovat poraaminen (9), leikkaus/siirto (9), jännityslaattojen kiinnitys (25) tai IM-naulaaminen (3, 27). Intramedullaarista kiinnitystä on suositeltu, ja sillä on saatu hyviä tai erinomaisia tuloksia, mutta 47,4-73,2 prosentilla potilaista voi kuitenkin olla jonkinlaista polven jäännöskipua (28, 29). Jännitysnauhalevytys on ollut vaihtoehto, jolla on voitu välttää polven etuosan kipua huippu-urheilijoilla; se ei kuitenkaan ole aiheellinen, kun on todettu useita luusioita. Tässä tapauksessa sääriluun etuosan kipu korjaantui, mutta polven etuosan kipuvaivoja jäi jonkin verran jäljelle, ja ne lievittyivät patellan mobilisoinnilla ja venyttelyllä.

Sääriluun etuosan rasitusmurtumien alkuvaiheen kirurgista hoitoa tukevaa kirjallisuutta ei ole riittävästi, joten kirurgisen ja konservatiivisen hoidon vertailu on vaikeaa. Tämän potilaan kohdalla 1 vuoden kuluttua leikkauksesta otetuissa röntgenkuvissa havaittiin joitakin jäljellä olevia merkkejä sääriluun etuosan kuorikerroksen läpikuultavuudesta, mikä osoitti meille, että nämä eivät todennäköisesti vieläkään olisi parantuneet konservatiivisella hoidolla. Vaikka hän on ilmoittanut palanneensa täysin aktiiviseksi, hän raportoi edelleen ajoittaisesta aktiivisuuteen liittyvästä kivusta, jonka uskotaan olevan luonteeltaan patellofemoraalista, ja joka lievittyy paikallisesti käytettävillä tulehduskipulääkkeillä.

Hoidettaessa nuoria lapsiurheilijoita, joilla on moninkertainen sääriluun etuosan rasitusmurtuma, on tärkeää, että lääkäri ottaa huomioon urheilijan tavoitteet, jotta hän voi parhaalla mahdollisella tavalla suositella konservatiivista vs. varhaista operatiivista hoitoa. Epäilyt muista sisäisistä tekijöistä, jotka edistävät moninkertaisia rasitusmurtumia, mukaan lukien huono metabolinen luuston terveys, on tutkittava. Kalsiumilla ja D-vitamiinilla voi olla tärkeä rooli rasitusmurtumien ehkäisyssä; tarvitaan kuitenkin lisää prospektiivisia tutkimuksia tämän arvioimiseksi lapsiurheilijoilla.

Data Availability Statement

Kaikki tätä tutkimusta varten luodut tietokokonaisuudet sisältyvät käsikirjoitukseen/liitetiedostoihin.

Eettinen lausunto

UT Southwestern Human Research Protection Program luopui eettisen hyväksynnän tarpeesta tälle tutkimukselle.

Author Contributions

Kaikki kirjoittajat ovat antaneet merkittävän panoksen työn ideointiin tai suunnitteluun. Kaikki kirjoittajat ovat myös laatineet työn tai tarkistaneet sitä kriittisesti tärkeän älyllisen sisällön osalta ja antaneet lopullisen hyväksynnän julkaistavalle versiolle, ja he ovat yhteisymmärryksessä vastuussa kaikista työn näkökohdista varmistaakseen, että työn minkä tahansa osan tarkkuuteen tai eheyteen liittyvät kysymykset tutkitaan ja ratkaistaan asianmukaisesti.

Esintressiristiriita

Tekijät ilmoittavat, että tutkimus tehtiin ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, jotka voitaisiin tulkita mahdolliseksi eturistiriidaksi.