HIV and ID Observations

The BMJ julkaisi juuri satunnaistetun tutkimuksen, jossa verrattiin amoksisilliinia lumelääkkeeseen kroonisesta matalasta selkäkivusta kärsivien ihmisten hoidossa.

En vitsaile.

Tutkimuksen ilmestyminen herätti kaikenlaista ilkeilyä lääketieteellisestä yhteisöstä. Tässä, katso tämä ja vastaukset:

Tärkeä RCT kaikille, jotka ovat hoitaneet matalaa selkäkipua <checks notes> amoksisilliinilla https://t.co/RIxIVSr3kb

– David Juurlink (@DavidJuurlink) October 19, 2019

Tohtori Juurlink, ehdottomasti pisteitä tuosta <checks notes> näyttämöohjauksesta! Love it.

Mutta sallikaa minun puolustaa ihmisiä, jotka tekivät tutkimuksen, ja mennä vielä pidemmälle – tämä on juuri sellainen käytännönläheinen, hypoteeseja testaava tutkimus, jota toivoisin meidän näkevän useammin.

Harkitse ongelmaa – krooninen alaselkäkipu. Länsimaisen sivilisaation kirous, sitä esiintyy neljänneksellä aikuisväestöstä. Tästä vaivasta aiheutuva kurjuus johtaa miljooniin vuosittaisiin vastaanottokäynteihin vuodessa, lukemattomiin työpäiviin ja raskaisiin taloudellisiin menetyksiin.

Emme yleensä tiedä syytä. Ja vakavista vaivoista kärsiville lääketieteelliset hoitomme ja leikkauksemme tarjoavat epäjohdonmukaisia hyötyjä.

Tämän rinnalle on tullut ajatus, että selkäkipupotilaiden osajoukolla – niillä, joilla on tiettyjä tulehduksellisia muutoksia kuvantamiskuvauksissa, joita kutsutaan ”Modiciksi” niiden kuvaajan mukaan – saattaa olla matala-asteinen infektio tämän tulehduksen syynä.

Teorian mukaan rappeutuva välilevy tarjoaa tälle infektiolle sopivan paikan, johon se voi laskeutua, luultavasti ohimenevän bakteeriperäisyyden jälkeen. Sen täytyisi olla hyvin indolentti, hitaasti kasvava infektio, sillä kroonista alaselkäkipua sairastavilla ihmisillä ei ole kuumetta tai muita akuutin infektion oireita, eikä heillä myöskään ole laboratorionäytteitä infektiosta tai tulehduksesta.

Lemmikkieläimistä ja ihmisistä saatujen tietojen perusteella johtava ehdokas tämänkaltaisen infektion aiheuttajaksi ei ole kukaan muu kuin vanha ystävämme Cutibacterium acnes, joka on kuvassa jälleen kerran erittäin hyvällä tuulella.

(Ehkä se on iloinen siksi, että kuten olen kirjoittanut aiemminkin, Cutibacterium acnes oli ennen Proprionobacterium acnes. Uusi nimi on ziljoona kertaa parempi, varsinkin jos se lausutaan kuin söpö pikku koiranpentu, eikä kuin paperileikkaus tai kuin vanha kukko.)

Me ID-lääkärit tunnemme C. acnesin varsin hyvin suhteellisen yleisenä proteesinivelinfektioiden aiheuttajana, erityisesti olkapäässä; ihotautilääkärit tuntevat sen yhtenä ensisijaisista bakteereista, jotka <tarkistaa muistiinpanot> aiheuttavat aknea.

C. acnes esiintyy joskus myös veriviljelyissä, yleensä kontaminantteina – mutta ehkä ne eivät sittenkään ole kontaminantteja!

(Cue dramaattista musiikkia tähän.)

Ajatusta siitä, että C. acnes voisi vaikuttaa krooniseen alaselkäkipuun, ovat tukeneet organismin satunnainen eristäminen selkärankaleikkauksen aikana ja eläinmallit, jotka osoittavat, että bakteeri voi aiheuttaa näitä Modic-muutoksia kaneissa. Nämä tiedot johtivat kiisteltyyn satunnaistettuun kliiniseen tutkimukseen, jossa amoksisilliini-klavulanaattia verrattiin lumelääkkeeseen aikuisilla, joilla oli kroonista alaselkäkipua.

Myöhemmässä systemaattisessa katsauksessa todettiin:

… tarvitaan lisätyötä sen selvittämiseksi, ovatko nämä organismit seurausta kontaminaatiosta vai edustavatko ne matala-asteista selkärangan infektiota, joka edistää kroonista alaselkäkipua.

Kaikki tämä tuo meidät takaisin äskettäiseen tutkimukseen, johon osallistui 180 ihmistä, joilla oli kroonista matalaa selkäkipua ja kuvantamistutkimuksissa havaittuja Modicin-muutoksia (kahta tyyppiä). Heidät satunnaistettiin saamaan suun kautta annettavaa hoitoa joko 750 mg amoksisilliinilla tai lumelääkkeellä kolme kertaa päivässä kolmen kuukauden ajan. Ensisijainen tulos oli validoitu työkyvyttömyyspisteytys vuotta myöhemmin. He asettivat 4 pisteen eron asteikolla kliinisesti merkittäväksi.

Tulokset osoittivat, että amoksisilliiniryhmän invaliditeettipisteet olivat merkittävästi pienemmät kuin lumelääkeryhmän, mutta ero ei täyttänyt kliinisesti merkittäväksi vaadittavaa raja-arvoa (se oli vain 1,6 pistettä). Lisäksi lähes kaksi kertaa useammalla amoksisilliinihaarassa oli lääkkeeseen liittyvä haittavaikutus.

Olen toki samaa mieltä kirjoittajien johtopäätöksistä, joiden mukaan ”tulokset eivät tue antibioottihoidon käyttöä kroonisen matalan selkäkivun hoidossa”, varsinkin jos otetaan huomioon lisätyt potentiaaliset ongelmat, jotka liittyvät antibioottiresistenssin edistämiseen ja ihmisen mikrobiomin muuttumiseen.

Mutta onneksi olkoon heille, että he ovat tutkineet asiaa – negatiivisetkin tutkimukset ovat tärkeitä. Se olisi voinut olla H. pylori ja mahahaava, mutta sen sijaan se oli C. pneumoniae ja CAD.

Mutta kuvitelkaa, jos se toimisi!