Katso Uusimmat artikkelit

27-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut ateroskleroottinen sydän- ja verisuonitauti ja sydäninfarkti, astma ja provosoitunut syvä laskimotromboottinen tromboottinen sairaus (antikoagulaatiohoito saatettu loppuun), esitti valituksia rintakivusta ja hengenahdistuksesta, jotka olivat pahentuneet kaksi päivää. Hän kiisti kuumeen, vilunväristykset, tuottavan yskän tai sairauskontaktit. Hän myönsi laihtuneensa tahattomasti 70 kiloa seitsemän kuukauden aikana, ruokahalunsa heikentyneen, yöhikoilun, ripulin ja sydämentykytyksen.

Elintoiminnot osoittivat sykettä 95, verenpainetta 113/74 mmHg, hengitystaajuutta 14, SpO2 95 % huoneilmassa. Kattava metabolinen paneeli ja täydellinen verenkuva olivat normaalit. EKG osoitti normaalia sinusrytmiä, vasemman kammion hypertrofiaa eikä ST-muutoksia. Virtsan huumeseula oli positiivinen ainoastaan kannabinoidien osalta. Sydämen merkkiaineet olivat negatiivisia. TSH oli 0,01 mclU/ml (0,31-5,00 mclU/ml).

Sairaalapäivä 1: Rintakehän röntgenkuvassa näkyi pieni tiheys, joka ulottui oikean yläkeuhkon yläpuolelle etummaisen 3. ja takimmaisen 6. kylkiluun leikkauspisteessä. Seurannassa keuhkojen TT-angiografiassa todettiin epämääräinen homogeeninen kiinteä massa anteriorisessa ylemmässä välikarsinassa aortan kaaren varrella, jonka mitat olivat noin 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm kraniokaudaalisessa, poikittaisessa ja AP-mitassa. Massa ei ollut jatkuva kilpirauhasen kanssa, eikä siinä ollut kystisiä tai kalkkeutuneita osia. Tietokonetomografiakuvauksessa todettiin kilpirauhasen suurentumista ilman keskushermostovaurioita. Sydän oli normaalikokoinen ilman sydänpussin vuotoa ja kokoonpuristuvaa alempaa laskimolaskimoa. Kilpirauhasen tähystys paljasti molemminpuolisen tyromegalian, jossa oli hypervaskulaarisuutta eikä erillisiä kyhmyjä.

Kuva 1. Ylemmässä välikarsinassa sijaitseva 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm:n kokoinen keskivartalossa oleva välilevyinen homogeeninen kiinteä massa.

Kuva 2. Massan esitys sagittaalikuvassa.

Kuva 3. Kollapsi IVC ilman merkkejä sydänpussin effuusiosta.

Sairaalapäivä 2: Mahdollisen lymfooman tai kateenkorvan kasvaimen epäilyn vuoksi konsultoitiin toimenpideradiologiaa ja onkologiaa anteriorisen välikarsinan massan biopsian ottamiseksi tarkempaa arviointia varten.

Kuva 4. CT-ohjattu 18-gauge-ydinbiopsia epänormaalin pehmytkudostiheyden saamiseksi vasemmanpuoleiseen etummaiseen ylempään välikarsinaan.

Lyhyesti sen jälkeen, kun potilas oli palannut CT-ohjatusta välikarsinamassan neulabiopsiasta, hänellä ilmeni pahoinvointia, runsasta oksentelua ja hänestä tuli reagoimaton. Nopean toiminnan ryhmän saapuessa paikalle elintoiminnot olivat seuraavat: syke 150, verenpaine 65/50 mmHg, RR 20, SpO2 95 % 6 l hapella. EKG osoitti sinustakykardiaa ilman ST-muutoksia. Potilaalle annettiin 1 l normaalisuolaliuosta boluksena, ja punasolupakkaus valmistettiin kiireellisesti, koska biopsian komplikaationa voi olla keuhkovaltimovamma. Vuodeosaston ultraäänitutkimus paljasti sydänpussinesteen, kokoonpuristumattoman alemman laskimokammion ja kammioiden keskinäisen riippuvuuden, mikä osoitti tamponaatiofysiologiaa. Potilas intuboitiin hengitysteiden suojaamiseksi, ja sydän- ja rintakirurgiaa konsultoitiin kiireellisesti sydänpussin poistoa ja epäillyn välikarsinan hematooman poistamista varten. Rintakehän röntgenkuva vahvisti merkittävän mediastinaalisen levennyksen, joka oli epäilyttävä mediastinaaliseen hematoomaan .

Kuva 5. Aksiaalinen 4-kammiokuva, jossa perikardiaalinen effuusio.

Kuva 6. Kokoonpuristumaton alempi laskimovena cava. Laajentuneen IVC:n läsnäolo, jossa on alle 50 % kollapsi pakotetussa sisäänhengityksessä, korreloi kohonneen keskuslaskimopaineen kanssa ja vahvistaa tamponaatiofysiologian.

Kuva 7. Subcostal-näkymä, jossa on perikardiaalinen effuusio.

Kuva 8. Intubaation jälkeinen röntgenkuva. Endotrakeaaliputki paikallaan. Laajentunut mediastinum epäilyttää mediastinaalista hematoomaa.

Laboratoriotutkimusten tarkastelu sen jälkeen, kun potilas siirrettiin teho-osastolle, osoitti TSH 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL) ja refleksiivinen Vapaa T4 > 4,2 ng/dL (0,7-1,7 ng/dL) ja T3 > 651 (71-170ng/dL). Asetyylikoliinireseptoria sitova vasta-aine oli negatiivinen. Burch-Wartofskyn pistemäärä > 45, mikä luokitteli potilaan kilpirauhasmyrskyksi.

Tutkimuksellinen mediaaninen sternotomia tehtiin ja potilaalle annettiin intraoperatiivisesti propyylitiourasiilia, hydrokortisoninatriumsukkinaattia ja lugolin jodiliuosta. Mediastinaalitutkimuksessa paljastui suuri etummainen välirintakehän massa, johon liittyi verenvuotoa ja joka poistettiin. Todisteita sydänpussin seinämän läpäisystä havaittiin; 150 cm3 verta ja hyytymä poistettiin. Kumpaankin keuhkopussin onteloon asetettiin suorat rintaputket. Potilas siirrettiin takaisin teho-osastolle vakaassa tilassa.

Mediastinaalisen etummaisen massan patologisessa tutkimuksessa todettiin kaksilohkoinen kateenkorva, joka painoi 90,8 grammaa. Mediastinaalimassasta otetun kudosbiopsian histologinen analyysi osoitti hyvänlaatuista kateenkorvan hyperplasiaa, joka oli todennäköisesti seurausta hoitamattomasta kilpirauhasen liikatoiminnasta.

Potilas kotiutettiin vakaana kotiin, ja hänelle annettiin propranololia ja propyylitiourasiilia sekä ohjeistettiin endokrinologian seurantaan.

Keskustelu

Kuvaohjattu mediastinaalinen biopsia on yleensä turvallinen ja vähän invasiivinen toimenpide. On olemassa useita lähestymistapoja ja erilaisia kuvantamistekniikoita – ultraääni ja tietokonetomografia (CT) ovat yleisimpiä menetelmiä. Kuvantamistekniikka valitaan tiettyjen ominaisuuksien perusteella: kliiniset olosuhteet, massan sijainti, massan koko ja biopsioitavan näytteen taustalla olevat olosuhteet. Ennen lähestymistavan valintaa otetaan huomioon anatomiset ja tekniset näkökohdat, verisuonikomponentit/elintärkeät elimet, neulan valinta ja patologiset näkökohdat.

Suorat mediastinaaliset lähestymistavat ovat para-vertebraalinen, suprasternaalinen, trans-pulmonaalinen ja ekstrapleuraalinen . CT-ohjatulla perkutaanisella biopsialla on useita etuja muihin vaihtoehtoisiin tekniikoihin verrattuna. Se mahdollistaa kohdevaurion tarkan paikallistamisen ja pääsyn sellaisiin välikarsinan osastoihin, joihin ei pääse helposti käsiksi mediastinoskoopialla tai endobronchiaalisella biopsialla . USA-ohjatulla perkutaanisella biopsialla on joitakin etuja CT-ohjattuun verrattuna, erityisesti se, että se voidaan suorittaa reaaliajassa, jolloin neulaa seurataan jatkuvasti etenemisen ja näytteenoton aikana. Us-ohjauksella päästään myös helposti useisiin vinoihin reitteihin, ja sen siirrettävyys mahdollistaa biopsioiden tekemisen vuodeosastolla kriittisesti sairaille potilaille.

CT-ohjattu biopsia tarjoaa yksityiskohtaista kuvantamista ja monitasoisia uudistuksia, jotka auttavat välttämään verisuonirakenteiden ja elintärkeiden rintaontelon elinten puhkaisua. CT-ohjattu perkutaaninen tranthorakaalinen neulabiopsia on vähemmän invasiivinen kuin mediastinoskooppi ja vaatii vain paikallispuudutuksen. Muutamia vasta-aiheita perkutaanisen transthorakaalisen neulabiopsian käytölle ovat hydatidikystan epäily (ehdoton vasta-aihe), hyytymishäiriö ja vakavasti heikentynyt keuhkojen toiminta, mukaan lukien bulloinen emfyseema, keuhkoverenpainetauti tai verisuonikasvain.

Potilaallamme todettiin vasemman parasternaalisen ja retrosternaalisen alueen etummainen mediastinaalinen massa. Kun kyseessä on etu- tai keskimmäisen välikarsinan massa potilaalla, jolla ei ole vasta-aiheita, käytetään tavallisimmin parasternaalista lähestymistapaa CT-ohjauksessa. Parasternaalisessa lähestymistavassa neula työnnetään parasternaalisten lihasten ja välikarsinan rasvan läpi kohdevaurioon. Neulan asteittaisen etenemisen välillä otetaan useita kuvia, jotta voidaan tarkistaa liikerata ja varmistaa, etteivät rintarauhasen sisäiset verisuonet ole liikeradalla. 22 mm:n neulaa voidaan käyttää suolaliuoksen tai laimean kontrastiaineen ruiskuttamiseen välikarsinan laajentamiseksi ja keinotekoisen ekstrapleuraalisen polun luomiseksi neulan asettamista varten. Kun turvallinen ekstrapleuraalinen ikkuna on luotu, 22 mm:n neula poistetaan ja suurikokoinen (18 mm:n tai suurempi) ohjausneula viedään eteenpäin. Ohjausneulan kautta tehdään koaksiaalista tekniikkaa käyttäen hienoneulanäytteenotto ja ydinbiopsiat.

Välileuan biopsioiden harvinaisia komplikaatioita ovat vasovagaaliset reaktiot, ilmaembolia ja kasvaimen kylvö . CT-ohjatun mediastinaalisen massabiopsian vakavat komplikaatiot ovat harvinaisia, ja kuolemantapaukset ovat hyvin harvinaisia . Mediastinaalibiopsian yleisin henkeä uhkaava komplikaatio on pneumothorax, jonka esiintyvyys vaihtelee 27-54 %:n välillä biopsian jälkeen . Suuren retrospektiivisen sarjan mukaan pneumothoraxin esiintyvyys oli 20,5 % ja rintakehän tyhjennystä vaativan pneumothoraxin esiintyvyys 3,1 % . Muita komplikaatioita ovat keuhkoverenvuoto, johon liittyy tai ei liity hemoptyysiä, hemothorax ja rintakehän seinämän hematooma . Hemothorax-tapauksissa suositellaan rintakehän putkityhjennystä akuutissa vaiheessa ja sen jälkeen lyysihoitoa subakuutissa vaiheessa. Weinberg et al. tarkastelivat yhteensä 830 rintakehän biopsiatutkimusta vuosina 2006-2011 ja havaitsivat, että 830:stä 4:lle (0,5 %) kehittyi biopsian jälkeinen hemothorax, ja iät vaihtelivat 33-71 vuoden välillä. Yhdelläkään potilaalla ei ollut epänormaaleja hyytymisarvoja tai verihiutaleiden määrää, ja huomionarvoista on, että yksi potilas sai oireita yli 12 tuntia myöhemmin. Tomiyama ym. havaitsivat japanilaisissa sairaaloissa tehdyssä tutkimuksessa, että vain 0,092 prosenttia perkutaanisista keuhkobiopsioista johti hemothoraxiin . Yeowet ym. raportoivat, että vain yhdellä 680:sta (0,2 %) koaksiaalisesta biopsiasta oli hemothorax-komplikaatio.

Vuotoa raportoitiin esiintyvän keuhkolähteestä tai interkostaalisesta valtimovammasta. Yhdessäkään tapauksessa ei raportoitu sydänpussin vammasta, joka johti sydämen tamponaatioon.

Tapauksessamme potilaalle kehittyi hemoperikardiumista johtuva sydämen tamponaatio, joka on harvoin raportoitu mediastinaalisten biopsioiden komplikaatio . Oletamme, että tapauksessamme neula muodosti pienen repeämän keuhkovaltimoon ja aiheutti yhteyden keuhkovaltimon ja sydänpussin välille kudosta otettaessa. Onneksi diagnoosi saatiin tehtyä nopeasti, ja potilas vietiin kiireelliseen eksploratiiviseen mediaaliseen sternotomiaan.

Johtopäätös

Kuvaohjattua perkutaanista biopsiaa käytetään rutiininomaisesti välikarsinan leesioiden diagnosointiin. Tietokonetomografiaa (CT) ja ultraääniohjausta käytetään kohdemuutoksen tarkkaan lokalisointiin. CT-kuvantaminen on vakiintunut parhaaksi kuvantamismenetelmäksi neulabiopsian ohjauksessa . Sopivasta lähestymistavasta päätettäessä vaikuttavia tekijöitä ovat kliiniset olosuhteet, sijainti, kohdeleesion koko ja liitännäissairaudet . Paras lähestymistapa perkutaaniseen biopsiaan olisi määritettävä aikaisempien kuvien ja anamneesin perusteella. On tärkeää tiedostaa, että komplikaatioriski voi vaihdella lähestymistavan tyypin mukaan. Huolimatta korkeasta diagnostisesta tarkkuudesta ja komplikaatioiden harvinaisesta esiintyvyydestä on välttämätöntä määrittää turvallisin lähestymistapa ja olla valppaana mahdollisten komplikaatioiden varalta ja tarjota nopeaa hoitoa, jos se on aiheellista.

1. Gupta S, Seaberg K, Wallace M (2005) Imaging-guided percutaneous biopsy of mediastinal lesions: different approaches and anatomic considerations. Radiographics 25: 763-786.
2. Kulkarni S, Kulkarni A, Roy D, Thakur MH (2008) Perkutaaninen tietokonetomografiaohjattu ydinbiopsia välikarsinan massojen diagnostiikassa. Annals of Thoracic Medicine 3: 13-17.
3. Westcott JL (1988) Perkutaaninen transthorakaalinen neulabiopsia. Radiology 169: 593-601.
4. Langen HJ, Klose KC, Keulers P, Adam G, Jochims M, Gunther RW (1995) Artificial widening of the mediastinum to gain access for extrapleural biopsy: clinical results. Radiology 196: 703-706.
5. Hira L, Neyaz Z, Nath A, Borah S (2012) CT-ohjattu rintakehän sisäisten vaurioiden perkutaaninen biopsia. Korean J Radiol 13: 210-226.
6. Bressler EL, Kirkham JA (1994) Mediastinaaliset massat: Vaihtoehtoiset lähestymistavat CT-ohjattuun neulabiopsiaan. Radiology 191: 391-396.
7. Richardson CM, Pointon KS, Manhire AR, Macfarlane JT (2002) Perkutaaniset keuhkobiopsiat: 5444 biopsian perusteella tehty katsaus Yhdistyneen kuningaskunnan käytäntöön. Br J Radiol 75: 731-735.
8. Weinberg, B, Watumull, L, Landay M, Omar, H (2013) Variable presentations of thoracic biopsy related hemothorac. Universal Journal of Clinical Medicine 1: 22-27.
9. Tomiyama N, Yasuhara Y, Nakajima Y, Adachi S, Arai Y, Kusumoto M, et al. (2006) CT-ohjattu keuhkovaurioiden neulabiopsia: selvitys vakavista komplikaatioista 9783:n Japanissa tehdyn biopsian perusteella. European Journal of Radiology 59: 60-64.
10. Protopapas Z, Westcott JL (2000) Transthorakaalinen hilus- ja mediastinaalibiopsia. Radiol Clin North Am 38: 281-289.